常见的ICU脓毒血症护理查房.ppt

护理措施-皮下出血 与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关 1.给病人翻身时动作应轻柔缓慢 2.肌注维生素K1预防出血 3.动静脉采血时尽量避免失误，按压适度。 4.遵医嘱输入冷沉淀 * 脓毒血症定义 脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。 与脓毒血症相关的几个概念 感染 是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。 SIRS（全身炎症反应综合征） 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应 * 与脓毒症相关的几个概念 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis 脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍 * 病理生理机制 1、炎症反应—抗炎反应不断升级，导致机体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调控能力 2、血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循环衰竭，组织损伤，多器官功能衰竭 * 免疫在感染进程中起重要作用 失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调) 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加 脓毒症的诊断标准 感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温36） 2.HR90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L） 脓毒症的诊断标准 炎症参数 1.WBC12000，或4000，或WBC正常，不成熟白细胞10% 2.C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 3.降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 组织灌注参数 1.无法解释的高乳酸血症（3mmol/L） 2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑 脓毒症的诊断标准 血液动力学 低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHg， 或SBP减少40mmHg,或小于两个标准差值） 混合静脉血氧饱和度70％ 心排出指数3.5L/（min*m2） 脓毒症的诊断标准 器官功能障碍参数 1.低氧血症（PaO2/Fio2300） 2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h） 3.肌酐升高0.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR1.5或APTT60s） 5.腹胀(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT10W） 7.高胆红素血症（总胆红素4mg/dL或70umol/L） 脓毒症休克的诊断 3%的脓毒血症发展为脓毒性休克 Septic shock= Severe sepsis+Hypotens I on APS90mmHg，MAP70mmHg 或比基础血压下降≥40mmHg；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg 尽管容量复苏仍然有低灌注的存在 血压需要血管收缩剂维持正常 治疗策略 第一部分 严重脓毒症的治疗 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素 第二部分 严重脓毒症支持治疗 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养 护理诊断 1.气体交换受损:与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2.营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关 3.有感染加重的危险:与原发疾病有关 4.疼痛:与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关 5.皮下出血：与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关 护理诊断 6.睡眠形态紊乱：与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关 7.知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背有关 8.恐惧、焦虑 ：与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关 9.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关 10.潜在并发症:脓毒性休