心脏外科第二十九章心脏疾病.ppt

治 疗 原则：尽早手术。 方法：瓣膜替换。 TAVI 冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease,CAD 冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。 左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高。 临床表现及诊断 心肌缺血的症状（心绞痛）?心肌梗死（心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂）? 室壁瘤（波及乳头肌，腱索坏死断裂）?二尖瓣关闭不全；波及心室间隔?室间隔缺损。 心肌长期缺血缺氧?心肌广泛变性和纤维化?心脏扩张?缺血性心肌病。 治 疗 原则：根据病变严重程度选择治疗方法。 方法：1、内科保守治疗：病变轻或极重---抗心绞痛，降血脂，溶栓。 2、心脏介入治疗：冠脉单支、单处---PTCA+支架。 3、冠脉搭桥术---多支病变---动脉桥、静脉桥。 心脏黏液瘤临床表现与诊断 血流阻塞现象； 查体胸骨左缘第4、5肋间可听到舒张期杂音。 移动度较大的黏液瘤?房室瓣口堵塞?昏厥、抽搐、猝死。 全身反应； 动脉栓塞。 治 疗 原则：尽早手术。 方法：体外循环下在摘除。 最常见的后天性瓣膜疾病之一。 占心脏外科疾病30%。 风湿性心瓣膜病最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣，三尖瓣最少，肺动脉瓣罕见。可累及一个瓣膜，也可同时累及多个瓣膜，如：主动脉瓣+二尖瓣等。 女性发病率高，儿童和青少年期得风湿热病，20-30年后发病，最快2-5年 二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压 正常 4～6cm2 0（舒张期 ） 正常 轻度狭窄 1.5～2.0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1.0～1.5cm2 中度升高 中度升高 重度狭窄 1.0cm2 20mmHg 25mmmHg 临 床 表 现 症状： 呼吸困难 劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿。 咯血 ①痰中带血，肺毛细血管破裂 ②大咯血，肺V压↑→支气管V压↑→支气管V破裂 ③粉红色泡沫样痰-肺水肿④暗红色痰-肺梗死 咳嗽 体征：二尖瓣面容（面颊与口唇轻度发绀），脉律不齐（心房颤动），心尖区扪到舒张期震颤，舒张期隆隆样杂音。 MS 二尖瓣面容： 颧部潮红，口唇轻度发绀 辅助检查 心电图检查：电轴右偏、P波增宽，呈双峰或电压增高（中度以上狭窄）；右束支传导阻滞、右室肥大（肺动脉高压）。 超声心动图：二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭小、左房增大。 X线：LA 扩大主A结小肺动脉段突出肺淤血间质性肺水肿--Kerley线。 治 疗 原则：心功能Ⅱ级以上均应治疗。 目的：扩大二尖瓣口，解除左房排血障碍，缓解症状，改善心功能。 手术前准备 强心、利尿、扩血管，改善全身情况，纠正水电紊乱、 改善心功能等。 方法 1、闭式二尖瓣交界分离术：1952年 伦敦 Souttar 经心耳手指分离，成功，术后恢复良好，5年后死于栓塞。 2、体外循环下直视切开--修复、换瓣。 3、心导管：球囊扩张（优点：不需剖胸，损伤小，恢复快；禁忌：狭窄伴有关闭不全，主动脉瓣有病变，心房纤颤，瓣叶病变严重，有钙化，左房内有血栓，二尖瓣术后再狭窄。） 常见的几种人工心脏瓣膜 生物瓣膜 机械瓣膜：倾斜碟瓣和双叶碟瓣 二尖瓣关闭不全Mitral insufficiency,MI 左心收缩?左心房血量↑压力↑?左心房扩大和肥厚?左心室扩大和肥厚?二尖瓣关闭不全加重?左心衰。 肺静脉淤血?肺循环压力↑?右心衰。 临床表现及诊断 病变轻无明显症状。病变重，时间长可出现乏力、心悸、劳累后气促。 体格检查 ：心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋中线传导。 辅助检查 心电图：电轴左偏、二尖瓣型P波、左心肥大和劳损。 X线检查：左心房和左心室明显扩大。 超声心动图：二尖瓣口未能完全闭合。 心导管：肺动脉压力↑心排指数↓ 治 疗 原则：手术治疗。 方法：1、二尖瓣成形术（整复术），瓣环重建术：①瓣环缩逢术，②人工成形缩缝术。 2、二尖瓣替换术（机械瓣膜和生物瓣膜）。 术后：注意心功能，抗凝治疗，远期随访。 主动脉瓣狭窄Aortic stenosis,AI 正常主动脉瓣口面积为3cm2 。 瓣口面积减小到1cm2 以下?左心排血受阻?左心室收缩压↑?左心室排血时间延长?主动脉瓣闭和时间延迟。 左心室壁逐渐高度肥厚?心肌氧耗量↑?主动脉压↓?冠状动脉血流↓?心肌