5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016课件.ppt

2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布 本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分≥8，敏感性和特异性高（分别为92%和89%）。 分类 得分 第1步：准入标准（下列分类标准仅在符合这项准入标准时适用） 至少一次外周关节或关节囊凸起、疼痛或压痛 第2步：充分标准（如符合，诊断为痛风，不再需要以下分类标准评分） 在有症状的关节/关节囊（如关节滑液中）或痛风石中存在尿酸盐结晶 第3步：分类标准（不符合充分标准时使用） 临床表现 发作期间受累关节/关节囊 踝关节/足中段（单/寡关节部分发作，不包括第一跖趾关节） 1 第一跖趾关节（单/寡关节部分发作） 2 症状发作特征 ▲受累关节有红斑（患者或医生观察） ▲受累关节不忍触压 ▲受累关节无力或行走困难 1个特征 1 2个特征 2 3个特征 3 发病病程 发作≧2次，不论是否抗炎治疗： ▲疼痛达到峰值时间24h ▲在≦14天内症状缓解 ▲在发作间期症状完全缓解（达到基线水平） 单次典型发作 1 反复典型发作 2 痛风石临床证据 皮下清晰可见粉笔样结节或可从溃破表皮排出，常覆着在血管，好发于：关节，耳朵，鹰嘴囊，指垫，肌腱（如跟腱） 存在 4 实验室指标 血清尿酸：采用尿酸酶法测定。理想情况下，血清尿酸检测应在未接受降尿酸治疗时，且从上一次发作开始有大于4周的时间（如在发作期间）完成；如可行，在此条件下重测。最高值无论何时检测的都应记录 4mg/dl(0.24mmol/L) -4 6-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L) 2 8-10mg/dl(0.48-0.60mmol/L) 3 ≧10mg/dl(≧0.60mmol/L) 4 （曾经）有症状关节/关节囊的关节滑液分析 （应由受过训练的观察者评估） 无尿酸盐结晶 -2 影像学 在（曾经）有症状的关节/关节囊中尿酸盐沉积影像学证据：超声显示“双边征”或双能CT显示尿酸盐沉积 （任一方法检测）存在 4 痛风性关节损伤的影像学证据：手和/或脚常规X线显示至少1处侵蚀 存在 4 超声 Double-contour sign Hyaline cartilage Femoral bone Dual-energy CT No sufficient data or experience of MRI and conventional CT 鉴别诊断 急性痛风性关节炎的鉴别 类风湿关节炎 关节周围蜂窝织炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎 假性痛风 慢性痛风性关节炎的鉴别 类风湿关节炎 银屑病性关节炎 假性痛风 骨肿瘤 痛风 中老年男性多见 好发于第一跖趾关节，踝、膝、指关节 疼痛剧烈，1天内达高峰 常单关节受累 血尿酸升高 晚期可见痛风石 X线示凿孔样缺损 类风湿关节炎 中年女性多见 好发于四肢近端小关节 持续慢性疼痛 常多关节受累，且对称性，伴明显晨僵 RF阳性，抗CCP? X线示凿孔样缺损少见 痛风 关节外伤可为急性痛风关节炎发作的诱因 关节囊液细菌培养阴性 血尿酸升高 关节囊液有尿酸盐结晶 化脓性关节炎与 创伤性关节炎 创伤关节炎有外伤史 化脓性关节炎关节囊液可培养出细菌 血尿酸正常 关节囊液无尿酸盐结晶 痛风 中老年男性多见 好发于第一跖趾关节，踝、膝、指、肘关节 血尿酸升高 关节囊液可发现负性双折光针状尿酸盐结晶 X线示凿孔样缺损 假性痛风 多见于老年人 膝关节最常受累，其次为腕、肩、踝和肘关节 血尿酸正常 关节囊液可发现正性双折光杆状焦磷酸钙结晶 X线示软骨呈线状钙化或关节旁钙化 关节软骨钙化 弱正性双折射光杆状晶体 痛风治疗 治疗目的迅速有效地终止急性发作；预防急性痛风性关节炎复发；纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节、肾脏或其他部位沉积所致的损伤；预防或改善伴发的相关疾病。 日本：还提出将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命预后，作为最终的治疗目标。 痛风患者的非药物治疗各指南都强调非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。 患者教育，饮食管理，生活方式（运动、保持理想体重等），伴发疾病的管理。 避免 限制 鼓励 高嘌呤含量的内脏 （如：杂碎、肝、肾） B 根据食物量： 牛肉、羊肉、猪肉 高嘌呤含量的海鲜 （如沙丁鱼、贝壳类） B 低脂或脱脂乳制品 B 高果糖的