《上消化道出血专家共识》必威体育精装版解读课件.ppt

小剂量PPI静脉使用 研究结果不一致 尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI 可以降低内镜治疗后再出血率 若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择 血管栓塞 Vs 外科手术 n 再出血率 再手术率 死亡率 TAE组 31例 29% 16.1% 25.8% 手术组 39例 23.1% 30.8% 20.5% P ＞ .05 ＞.05 ＞.05 Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004 回顾性研究： 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异 弹簧圈为最常用的栓塞材料 急性上消化道出血的Blatchford 评分 急性上消化道出血的Blatchford 评分 Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗 0分，低危；≥1分，高危 敏感性100% 特异性6.3% 阴性预测值100% 阳性预测值28.6% Pang SH. Gastrointest Endosc 2010 内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院既安全又可节省费用 溃疡出血Forrest分级 Ia Ib IIb IIa III IIc Ia 喷射状出血 III 基底洁净 IIc 黑色基底 IIb 血痂黏附 IIa 血管裸露 Ib 活动性渗血 队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率 十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996 Forrest 分级 III Ⅱc Ⅱb Ⅱa Ⅰb局部治疗后 出院时间 入院当天 留观3天 留观3天 留观4天 留观3天 Lai KC. Gastrointest Endosc 1997 Forrest 分级与出院时间 前瞻性随机对照研究 Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002 低危溃疡患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本 Sung JJ. Am J Gastroenterol 2010 溃疡出血患者死亡原因分析 出血相关: 18.4% 出血无法控制 内镜治疗后无其他原因48h内死亡 手术中死亡 手术后30天内并发症死亡 内镜并发症 非出血相关:79.7% 心脏 肺 脑 恶性肿瘤晚期 无法分辨死亡原因:1.9% 低危溃疡(内镜评估)：再出血发生率低 低危患者(量表评估)：死亡率低 75%以上溃疡出血患者死因为非出血相关性 低危溃疡患者可能合并心肺等全身高危因素 区分低危溃疡与低危患者 符合下列条件可从急诊直接出（20%-40%） Gralnek, NEJM, 2008 年龄60岁 血流动力学稳定 没有严重共患病 血红蛋白80-100/L 凝血功能正常 院外出血者 溃疡底部清洁 家庭有人照顾，容易返院 若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI 内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗率 Omeprazole N=179 安慰剂 N=190 P, OR (95%) 內镜治疗 n, % – 溃疡出血 – 其它 28 15.6% 19 9 59 31.1% 40 19 .001, 2.4 (1.5-4) .002 .08 急诊介入 2 3 1 手术止血 1 4 .37 30天再出血率 7 5 .52 30天死亡率 4 5 .79 Lau JY, et al. NEJM 2007;356(16):1631-40 内镜前使用PPI可以节省医疗成本 内镜前的大剂量PPI可以缩短住院时间、减少内镜治疗率，节省医疗成本 Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008 建议内镜检查前所有患者使用PPI 亚洲部分国家地区受医疗资源制约： -出血后24小时内无法行内镜检查 -内镜经验有限 应更加重视内镜前使用PPI的价值 高危患者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后 “周末” 现象 亚洲国家“周末”现象不明显，缘于周末有急诊内镜 共识建议：出血后24h内应行内镜检查，包括周末及节假日 --Dorn SD.Dig Dis Sci 2010. 欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日 紧急内镜检查 血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查 心肺功能不全者，内镜检查应在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行 对于溃疡基底有粘附血凝块者， 内