中医大病历模板课件.pdf

住 院 病 历 姓名：张某 出生地：海 口市 性别：男 常住地址：海 口市人民西路 XX 号 年龄：27岁 单位：海 口市第一中学 民族：汉族 入院时间：2010年07月22日21时 婚姻状况：未婚 记录时间：2010年07月22 日21时 职业：教师 病史陈述者：本人 发病节气：大暑 病历号：XXXXXXXXX 主诉：发热、咳嗽4天。 现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻 咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2℃， 自服强力银翘片治 疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体 温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治 疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难 ９ 咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC 9.9 *10 /L， LYM % 15.3%，GRAN % 77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清 开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温37.3℃，咳 嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧 氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高 达39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以 “肺 炎”收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯， 左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。 既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血 压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。 系统回顾 　　五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、 耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。 呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。 　　循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前 区痛、高血压病史。 　　消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便 血史。 　　血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。 　　泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、 腰痛史。 　　神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 　　运动系统：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 个人史：出生于海 口市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。 不嗜烟酒。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，否认家族遗传病史。否认近期家属有类似咳 嗽、发热病史。 体 格 检 查 T 39.3℃ P 118次/分 R 20次/分 BP 130/60mmHg 神志清，精神疲乏，表情 自然，营养 良好，身材中等，自动体位， 查体合作，对答切题，语言清晰。 　　皮肤：肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。 　　淋巴结：颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触 及。 　　头部 　　头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。 　　眼部：眼睑无水肿，眼球运动 自如，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等圆，对光反射正常。 　　耳部：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 　　鼻部：无畸形，通气 良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 　　 口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血， 伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血 (+)。 　　颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动 自如，未见颈静脉 怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。 　　胸部 　　胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。 　　肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。