药品零售（连锁）企业设施设备目录.docx

附录2： 3. 药品经营（零售）企业（连锁企业）筹建（编码：010047501332557472302330301） 4. 药品经营（零售）企业（连锁企业）验收（编码：010047501532557472302330301） 6. 药品零售企业经营质量管理规范（GSP）认证（连锁企业）（检查）（编码：010047502232557472302330301） （药品经营（零售）企业（连锁企业）筹建、验收及药品零售企业经营质量管理规范（GSP）认证（连锁企业）（检查）事项现已合并办理） 附件1 编号： 药品零售连锁企业经营许可证核发暨 药品经营质量管理规范检查申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 温州市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的证明、证件一般为复印件（已注明原件的除外），但应当同时提交原件核对。 4、 内容填写应准确、完整，如有涂改则需签字盖章确认。 5、 申请人提交的资料应当使用A4纸，标明页码并使用活页夹装订成册。 6、 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。所有材料（证书原件除外）均需加盖企业公章，新开办企业由拟任法定代表人（无法定代表人由企业负责人）签字。 8、 本表可到温州市食品药品监督管理局政务网站()下载。 需提交的材料目录 序号 材 料 名 称 备注 1 本申请书（提交电子申请表） 总部材料目录 2 工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》或营业执照复印件 3 公司章程 4 注册地址、仓库地址房屋产权证复印件，租赁房屋还应提供该房屋的租赁合同。如使用房屋无具体门牌号或门牌号与产权证明标注的不一致的，应提供经地名办确认的详细地址 5 注册地址、仓库地址平面布局图，平面布局图要标明功能区域及其尺寸和面积 6 企业组织机构及岗位人员配备整体情况，附企业组织机构图和各岗位职能架构图 7 企业从业人员一览表 8 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人任职文件（或股东决议）、药品从业人员基本情况登记表、身份证、学历证书、职称或资格证书 9 企业对从事质量管理、验收、处方审核工作的岗位人员（包括门店人员）无兼职情况的声明 10 企业与企业负责人、从事质量管理、验收工作的岗位人员签订的劳动合同 11 质量管理文件（包括制度、职责、操作规程）目录（含门店质量管理文件目录） 12 企业设施设备目录 13 计算机系统使用情况或说明，内容包括：（一）支持系统正常运行的服务器；（二）用于质量管理、采购、收货、验收、储存、养护、出库复核、配送、门店管理、温湿度监测等专用的终端设备；（三）固定接入互联网的方式和信息安全平台；（四）实现相关部门之间、岗位之间信息传输和数据共享的局域网；（五）应用软件和相关数据库；（六）信息安全和数据备份的说明 14 企业筹建门店一览表 15 质量管理体系情况自查报告 16 申请人委托代理人申请的，应提交委托书 所属门店材料目录（每家门店均需提交） 17 工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》或营业执照复印件 18 注册地址（如设仓库的包括仓库地址）房屋产权证复印件，租赁房屋还应提供该房屋的租赁合同。如使用房屋无具体门牌号或门牌号与产权证标注的不一致的，应提供经地名办确认的详细地址 19 注册地址（如设仓库的包括仓库地址）平面布局图，平面布局图要标明功能区域及其尺寸和面积 20 门店从业人员一览表 21 门店企业负责人、质量管理负责人拟任职文件；门店企业负责人、质量负责人、处方审核人员的药品从业人员基本情况登记表、身份证、学历证书、职称或资格证书、劳动合同 22 筹建门店设施设备目录 本企业承诺： 我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，并对此承担法律责任。 拟办企业法定代表人（签名）： 年 月 日  筹建企业 名 称 注册地址 联系人 经济性质 联系电话 法定代表人 执业资格 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 执业资格 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 质量管理 负责人 执业资格 职称 学历 从事药品经营质量管理工作年限 质量管理机构负责人 执业资格 职称 学历 从事药品经营质量管理工作年限 经营范围 职工总人数 质量管理机构情况 部门 人数 其中执业 药师人数 药师及以上人数 （除执业药师以外） 药师（不含）以下人数 质量管理组