常见的β-阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识.ppt

β-阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 心内科 叶涛 β-阻断剂概述 一、作用机制 β-阻断剂选择性地与细胞膜上的β受体结合，竞争性、可逆性阻断多个器官中β肾上腺能受体激活产生的作用。β-阻断剂在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用。β-阻断剂的作用与不同组织器官中β-受体分布和交感神经活性有关。例如，β-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时，β-阻断剂对多种器官的作用也是治疗中出现副作用的原因 。 β-阻断剂通过阻断β1、β2受体，部分药物还阻断α受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括： 1．? 抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素 2．? 抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。 3．? 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞β-1受体。 4．改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 5.抗心律失常，降低猝死率：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症等）。 二、分类 最常用分类方法的是将β-阻断剂分为：选择性、非选择性和兼具?-受体阻断作用的β-阻断剂。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不良作用，故应该避免选用该类药物 禁忌证： 哮喘； 严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但束支或分支阻滞不是禁忌证； 急性、失代偿性心力衰竭； 休克或低血压状态。 副作用： 心血管：β-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。β-阻断剂通过阻断血管β2受体和相对激活?受体，可能引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性β受体阻断剂的发生率明显减少。β-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于?受体介导。 代谢：1型糖尿病患者服用非选择性β阻断剂会掩盖低血糖的预警症状（如颤抖和心动过速），但是出汗仍然存在。胰岛素依赖型糖尿病患者应用选择性β阻断剂，虽然长期应用β阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。 呼吸系统：β-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见 较大剂量、长期用药患者（尤其是冠心病患者）突然停药会出现反跳现象，包括心绞痛复发、血压升高、心率加快等，此与长期用药后β受体上调有关。 β-阻断剂的临床应用 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1．ST段抬高心肌梗死（STEMI） 对于冠心病不伴心力衰竭的患者使用β-阻滞剂时无需从小剂量开始，除非患者存在心动过缓及低血压的危险，并且应该调整到患者能够耐受的最大剂量。 合并心律失常： 反复发作室颤、有血流动力学障碍的室速，电复律及抗心律失常药效果不佳效果不佳时，有理由积极尝试β-阻断剂，以减少心肌缺血和肾上腺能活性。 伴持续性房颤或房扑或其他快速室上性心律失常而无血流动力学异常的患者，如果没有禁忌，可选择β-阻断剂控制心室率。 伴有阵发性室上性心动过速，需控制快速心室率者，应用静脉β-阻断剂。 2．非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS） 所有急性期NSTEACS患者，只要无禁忌证，尽早给予β-阻断剂； 高危患者尤其持续性胸痛，可首先静脉，然后口服β-阻断剂抗缺血治疗，长期应用； 合并左室收缩功能异常或慢性充血性心力衰竭患者应长期应用。 3．慢性稳定冠心病和冠心病二级预防 所有稳定心绞痛的患者应用β-阻断剂的目的是控制心绞痛、预防梗死和改善预后，并调整到目标剂量。不能耐受β-阻断剂，给予硝酸酯和钙抗剂。 冠心病包括稳定心绞痛、心肌梗死后患者在选择控制血压药物时β-阻断剂为首选药物之一（血压控制目标：血压≤140/90 mm Hg ，慢性肾脏疾病或糖尿病≤130/80 mm Hg）。 所有冠心病患者，无论伴或不伴心力衰竭症状，如无禁忌证应长期服用β-阻断剂。 中重度心室功能异常的患者，需逐渐增加剂量至目标剂量或最大耐受剂量。 低危患者：心室功能正常或接近正常，已成功进行再灌注，即使没有明显心律失常，无禁忌也应该应用。 二、心力衰竭 1．