压疮个案护理查房课件.ppt

压疮分期 大家知道ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 可疑深部组织损伤 不可分期 病情简介 患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。 体格检查 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁 评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分 查体：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg 体格检查 骶尾部10.0×10.0cm2不能分期压疮 右侧髂部5.0×5.0cm 2 Ⅱ期压疮 右侧腰部1.0 ×10cm 2 Ⅱ期压疮 全身多处散在小范围Ⅱ期压疮 既往史 、个人史 、家族史 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常 无传染性病史，无家族性遗传病史 辅助检查 白细胞 19.5*10^9/L 中性粒 71.0% 血红蛋白 109g/L 血小板 384×10^9/L D-二聚体 6800.0ug/L 葡萄糖 14.58mmol/L 钾 5.10mmol/L 钠 131.7mmol/L 氯 95.7mmol/L 二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L 肌酐 273.5mmol/L 尿酸 627.9umol/L 辅助检查 血沉95mm/h 碱性磷酸酶152IU/L 谷酰转肽酶68U/L 白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L 甘油三酯1.61mmol/L 总胆固醇5.04mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L 治疗方案 一级护理 半流质 留置导尿 监测血糖 抗感染 护胃、护肝 清创、换药等 大家讨论 护理问题及难点? ？？？ 07-22 护理问题及难点 1.体温过高（T39.0℃、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓 （D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ） 7-22护理措施 护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温18℃~22℃，保持室内 空气新鲜，每日通风1~2次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素 护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复 护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物 护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）Ⅱ期压疮皮肤逐渐愈合 护理措施：（1）Ⅱ期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素 护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内 护理措施：（1）监测电解质