压疮的预防护理.ppt课件.ppt

从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上） 2.侧卧位 3.俯卧位 4.坐位 5.3—8.0KPa 6.7KPa 10KPa 人体小动脉端平均压力4.3KPa 1.仰卧位 常见部位 压力＋持续时间－－－－压疮 压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 1~2h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮， 项目 4 3 2 1 一般健康状况 好 一般 差 极差 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍 排泄失禁 无 偶然 尿失禁 二便失禁 用药 未用镇静剂类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 压疮分期判断标准（2007年NPUAP） Ⅰ期瘀血红润期 Ⅱ期炎性浸润期 Ⅲ期浅表溃疡期 Ⅳ期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal） 压疮的分期及临床表现 Ⅰ期(Stage Ⅰ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 股骨大转子Ⅰ期压疮 Ⅱ期(StageⅡ) 部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 背部 Ⅱ期 压疮 背部Ⅱ期压疮 Ⅲ期(StageⅢ 全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 清创前难以分期 清创后Ⅲ期压疮 Ⅳ期(StageⅣ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露） 骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 充血水泡和淤青清创前 充血水泡和淤青清创后 难以分期的损害(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 难以分期压疮清创前焦痂覆盖 难以分期压疮清创后IV期 潮湿环境相关性皮炎（MASD） 所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类： 失禁性皮炎★是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症 (失禁：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) 皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮炎 失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁。 那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。 * . * . * . * . * . * . * . * . * . * .