儿童慢性咳嗽的诊治指南课件.ppt

UACS的发病机理 上气道炎症 刺激咳嗽感受器 鼻粘膜纤毛功能受损 反射性支气管收缩 分泌物增多，倒流 神经递质和神经肽 增加咳嗽反射敏感性 UACS的临床特点和诊断线索 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（体位改变）为甚（二咳征），常伴鼻塞、流涕、咽部异物感、反复清咽、咽后壁黏液附着感，少数患儿诉头痛、头晕、低热等； 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时见咽后壁黏液样物附着； 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效； 鼻窦x线平片或CT片、鼻咽侧位片可见相应改变。 胃食管反流性咳嗽（GERC） GER在婴幼儿期是一种生理现象； 健康婴儿GER发生率为40％～65％， 1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解； 当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就 成为疾病即胃食管反流病(GERD) ； 目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童 慢性咳嗽的常见原因[E/B] 。 GERC的临床特征和诊断线索 阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴 有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛等 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背 部呈弓形 可导致患儿生长发育停滞或延迟 GERD可不伴有胃肠道症状，慢性咳嗽可能是 GER的唯一症状，易误诊。 24h食道pH值监测 诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% 同步记录胃酸反流与咳嗽事件 能够明确反流与咳嗽的关系 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中 的发病情况尚不明确[E/B]。 临床特征和诊断线索 慢性刺激性咳嗽； 胸X线片正常； 肺通气功能正常，无气道高反应性； 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3％； 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 过敏性咳嗽  Allergic Cough, AC 与CVA类似，但并非完全为同一种概念； 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性， 故激发试验阴性，支气管扩张剂无效; 雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数≥5次的最低激发 浓度来表示咳嗽的敏感性。 Eosinophilia Cough wheeze BHR Eosinophilia Cough BHR CVA Classic Asthma EB、CVA与典型哮喘 Eosinophilia EB Cough 异物吸入 Inhalation of Foreign Body 咳嗽是异物吸入后最常见症状; 其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息; 1-3岁为高发年龄; 有异物吸入和剧烈呛咳史; 胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊; 但10-15％患儿胸片正常或无相应改变。 （位于气管内、小支气管以下或异物小） 药物诱发的咳嗽Drug-Induced Cough 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 其他药物 机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关 通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药3～7 d可使咳嗽明显减轻乃至消失 Β肾上腺素能受体阻断剂心得安 先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿，尤小于1岁以内 包括： 先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉气管支气管软化/狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤 …… 多发性抽动症Tourettes syndrome, TS 学龄前/学龄期儿童居多； 表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等； 白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失； 部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸 肩、皱额等头面颈部怪异动作）。 心因性咳嗽 ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽 特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用[E/B] 临床特征和诊断线索 ： 1.年长儿多见； 2.日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失； 3.常伴有焦虑症状； 4.不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 儿童慢性咳嗽的诊断流程 符合儿童慢性咳嗽的诊断标准 详细询问病史和体格检查 胸X线片和（或）肺通气功能检查 观察 随访 耳鼻咽喉科就诊 支气管 激发试验 诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、 咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行 感染后咳嗽 选择性检查 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 有效 确诊 无效 治疗 有效 鼻窦X线片，24小时pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等 明确诊断与治疗 有明确病因线索 特异性咳嗽的鉴别诊断 未见异常 确诊 无效 儿童慢性咳嗽的处理原则 明确病因，针对病因进行治疗[E/A] 病因不明，进