冠心病诊断和治疗课件.ppt

二、ACS疾病严重性认识不足 三、对冠状动脉造影在冠心病诊断中的重要性认识不足 *心电图、超声心动图、心脏活动平板检查对冠心病确诊率仅为35%。 *冠脉造影检查准确率99% 四、对心脏神经官能症及女性更年期诊断时，忽视相关检查。有条件者应做冠状动脉造影。 鉴别诊断误区及急性心肌梗死非典型表现 冠心病心绞痛的鉴别中，急性心肌梗塞、急性心包炎等心源性胸痛的鉴别，已引起人们重视，而非心源性胸痛往往被忽视。有研究表明在急诊室就诊的不明原因胸痛患者中有50%的患者有食管疾患。 急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛症状，结合特征性的心电图演变及血清心肌酶谱的系列变化诊断不难。但对不典型表现的AMI，由于其临床表现复杂，早期常延误诊治。 一、以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMI误诊为脑血管意外 老年人在存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况，一旦发生AMI，因心排血量降低，使脑的血液供应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧和血流缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱发脑血栓形成而出现脑卒中征象，即所谓“心、脑卒中” 有少数患者是AMI合并脑血栓形成一起发病，且死亡率高，临床上难以鉴别，极易漏诊、误诊。 二、以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMI误诊为消化系统疾病 1、因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛； 2、心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱； 3、同时合并有胃肠系模栓塞：但这种腹痛一般无压痛，可作鉴别。 三 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎 。 1、AMI时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。另外老年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。 2、若在原有慢性支气管炎的基础上，出现咳嗽、咳痰、气促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造成误诊。故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生AMI。 四、 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误诊为心律失常、休克 AMI发生后可出现迷走神经功能亢进，引起如窦缓、AVB及因心率过慢而继发出现各种期前收缩。 若出现大面积AMI则心肌广泛坏死，心排血量急剧下降而出现休克。若无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克表现，均应注意监护，警惕AMI。 五 以晕厥为主要表现的AMI误诊为癫痫、短暂脑缺血发作、病窦综合征、病毒性心肌炎等 少数AMI病人以突然晕厥为起始症状，多见于下后壁梗死的急性早期，常发生于发病30分钟内，迷走神经张力增高的患者常见。 血管神经性晕厥 六、以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的AMI误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病、肩周炎 患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位放射痛为首发。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，而引起异位放射痛 七、 以发热为主要表现的AMI误诊为上呼吸道感染、支气管炎。 由于心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致发热、血象高，但发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃。故在临床中若单纯以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象增高，则极易想到感染性疾病而误诊。 治疗误区 1）静脉硝酸甘油剂量过小，递增剂量缓慢，甚至千篇一律，不留用药空白窗口，耐药失效现象严重。 2）阻滞剂剂量过小，过分顾虑该类药物对心率的影响，忽视合理减慢心率利于控制心肌缺血。 3）对非ST段抬高的急性冠脉综合征滥用溶栓疗法。小剂量静滴尿激酶，促“栓”而加重病情。此时应抗栓（抗血小板和抗凝血酶）而不溶栓。 4）忽视对心绞痛诱发因素的处理：如失眠、情绪激动、寒冷刺激、饱食、劳累。适当的处理高血压与快速心律失常，控制血糖、纠正贫血，并适当减轻心脏前后负荷，对处理心绞痛是很重要的。 5）忽视调脂治疗：调脂治疗在冠心病控制中的重要性未得到重视。冠心病不论病情轻重，不论血脂高与不高，降血脂治疗的积极作用是显而易见的。 冠心病合理诊治体会(一) 树立正确的冠心病概念