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PowerPoint Template 呼吸机的撤离与拔管 Weaning of mechanical ventilation and extubation Contents 机械通气的撤离 概念：机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程。 成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持 Contents 为撤机创造条件 纠正引起呼吸衰竭的直接原因： 感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减 改善患者呼吸泵的功能： 中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病 减少呼吸负荷： 后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵 帮助患者做好撤机的心理准备 Contents 把握撤机时机 一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸能力，尽早撤离机械通气。 撤机过早可致治疗失败，撤机后再插管率为5%-15%。 延迟撤机：相关并发症、呼吸机依赖。 非计划性拔管中，约50%不需要再插管。 自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）：T形管或低水平支持的自主呼吸模式、30分钟-2小时，评价其完全耐受自主呼吸的能力，预测撤机成功的可能性。 Contents ——自主呼吸试验 SBT操作流程 Contents ——自主呼吸试验 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O， FiO2≤0.4-0.5） 3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血 管活性药物或小剂量应用） 4.较强的咳嗽能力 5.无高热（T38.0℃） 6.无明显呼吸性酸中毒 7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl 8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注） 9.代谢状态稳定 Contents ——自主呼吸试验 1.气体交换功能恶化（SpO2≤85%-90%/；PaO2≤50-60mmHg； pH≤7.32；PaCO2增加≥10mmHg），持续达5min 2.血流动力学状态恶化（HR≥120-140次/分，或变化≥20%； SBP90mmHg或180-200mmHg，或变化≥20%；血管活性 药剂量增加），持续达5min 3.呼吸形式恶化（RR≥30-35次/分或变化50%）持续达5min 4.明显的精神状态恶化 5.明显的主观感觉不适 6.明显出汗 7.呼吸功明显增加（辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动） SBT成败标准 Contents ——自主呼吸试验 SBT的主要实验方法 T形管试验 低水平CPAP 低水平PSV Contents 撤机的技术方法 T形管间断脱机 持续气道正压（CPAP）间断脱机 间歇指令通气方式（IMV） 压力支持通气方式（PSV）撤机 IMV/SIMV与PSV方式并用撤机 有创与无创序贯性辅助撤机 Contents ——T管间断脱机 优：器械简单，通气管路阻力小。 缺：无过渡，直接断开呼吸机， 易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、心衰加重、肺泡萎陷。 Contents ——CPAP方式脱机 自主通气方式 优点：气道内压力始终为正压 促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增 加FRC，纠正PEEPi 方法：逐渐增加自主呼吸的时间（减少频 率），并降低气道正压水平 标志：CPAP水平3-5cmH2O，维持2-4h以上 Contents ——IMV方式脱机 自主呼吸+机械通气 优点：平稳过渡的撤机技术，使撤机过程中 肾脏能逐渐代偿撤机中CO2分压的增 高——对COPD患者有较大意义 方法：逐渐下调IMV频率（每小时下调1-3次/ 分至每天下调1-2次/分） 标志：f=2-4次/分后不再下调，维持2-4h以上 Contents ——PSV方式脱机 完全自主呼吸 优点：规律、平稳地降低吸气压力支持水平， 使患者耐受呼吸负荷的增加；人机协 调性好；可以锻炼呼吸肌力与耐力 方法：逐渐降低吸气辅助压力支持水平，以 达到满意的潮气量为调节目标 标志：PS=5-10cmH2O（刚够克服人工气道阻 力），稳定4-6h以上 Contents ——有创与无创序贯通气辅助撤机 背景：1.IPPV时当感染及