原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维课件.ppt

Level IIb 上：C1横突下缘 下：舌骨体下缘 前：颈内静脉后缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：椎旁肌肉（肩胛提肌） Level III 上：舌骨体下缘 下：环状软骨下缘 前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌 骨肌后外侧缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌 （斜角肌） Level IV 上：环状软骨下缘 下：胸锁关节、锁骨上缘 前：胸锁乳突肌前内缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌 （斜角肌） Level Va 上：舌骨体上缘 下：环状软骨下缘 前：胸锁乳突肌后缘 后：斜方肌前外缘 外：颈阔肌、皮肤 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头 夹肌） Level Vb 上：环状软骨下缘 下：锁骨上缘 前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨 后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘 外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、 甲状腺或气管 淋巴结包膜外侵犯（ECE） GHADJAR P等对转移淋巴结包摸外侵犯（ECE）进行定量分析发现： 1.直径 1CM的阳性淋巴结，有48%出现ECE 2.平均范围为2MM 3.包摸外侵犯的淋巴结中，97%侵犯范≤5MM 4.ECE侵犯范围与淋巴结大小明显相关 因此认为GTVND外扩1CM即可包全ECE的范围。 三、原发灶不明的颈部转移癌的N分期标准 Nx：肿瘤不能估计 N0：无淋巴结转移 N1：单个转移淋巴结，直径≤3cm N2a：同侧单个转移淋巴结，直径3cm，≤6cm N2b：同侧多个转移淋巴结，直径≤6cm N2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径≤6cm N3：转移淋巴结直径6cm NPC 08N分期 N0 影像学检查及体检无淋巴结转移 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结 且直径≤3CM N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM； 或淋巴结包膜外侵犯 N3 Ⅳ、Ⅴb区转移淋巴结 四、诊 断 对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性肿块，质地较硬，应怀疑为颈部转移癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位置（分区）、大小、数目、活动度。 查找原发病灶 根据临床症状、体征 根据一般淋巴转移规律 根据各种影像学检查 各种内镜检查 肿瘤标志物 病理学检查 1 根据临床症状、体征寻找原发灶 鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤； 放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤； 声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤； 听力下降和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻咽肿瘤； 颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤。 2 根据一般淋巴转移规律寻找原发灶 颏下淋巴结转移，查口底、唇及鼻部皮肤； 颌下淋巴结转移，查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺； 上颈深淋巴结转移，查鼻咽、口咽、声门上； 中颈深淋巴结转移，查咽、喉和甲状腺； 下颈深淋巴结转移，查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下脏器； 气管旁淋巴结转移，查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门下区； 咽后淋巴结肿大，查鼻咽、口咽、下咽； 锁骨上淋巴结肿大，查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等。 3 根据各种影像学检查寻找原发灶 影像学检查既可了解颈部转移灶情况，又可以发现隐性原发病灶，尤其是注意观察鼻咽、舌根、扁桃体、梨状窝等隐匿病灶处。 B 超 能显示淋巴结的大小、形态、内部结构以及周围器官血管的关系。操作简单，费用较低，但需要诊断医师有较丰富的经验。 CT颈淋巴结诊断标准 横断面图像上淋巴结最小径≥10mm 中央坏死，或环形强化 同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm --高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区 淋巴结包膜外侵犯 咽后淋巴结：最小径≥5mm MRI 有较高的软组织分辨率，通过T1和T2等权重变化，可显示较小的病灶。强化后肿瘤组织仍可增强，能很好地分辨肿瘤、炎症、水肿和出血等，并可提供三维图像，但对骨质的微小损伤不易发觉。 PET- CT 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET)的应用原理 ?? FDG在体内的代谢途径大部分和葡萄糖相同，但被摄入细胞内后，FDG只进行磷酸化就停止代谢，FDG-6-磷酸在细胞内积累，这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比，而PET能定量检测FDG标志物的放射线并成像。由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织，也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加，使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性[13]。正是由于上述成像原理，FDG PET在诊断肿