介入治疗穿刺技术课件.ppt

股动脉止血措施 单纯冠状动脉造影术后可即刻拔出股动脉鞘管，常规压迫穿刺点20~30分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，常规用1公斤沙袋压迫局部穿刺点4~6小时，并制动18~24小时后可拆绷带，进行正常活动。 * 股动脉拔除股动脉鞘管 在拔除股动脉鞘管时，最容易出现的是迷走反射（拔管时因股动脉壁受到刺激后，引起的心跳减慢、血压减低、皮肤苍白、大汗等一系列迷走神经反射增强的综合征，有时可以危及生命，国内报道的发生比例约3%~7%）。在拔管前予加快补液速度，并事先准备好多巴胺以备不测。拔管时手法尽量轻柔，一旦出现迷走反射，要立即静脉推注多巴胺3~5mg，并鼓励病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若处理后仍血压偏低，要注意除外失血性休克。 * 国内常用的股动脉封堵器 1，临时封堵器 （Boomerang封堵器） 2，缝合式封堵器（Perclose封堵器） 3，胶栓式封堵器（Angioseal封堵器） * Boomerang血管封堵器 前端为伞形设计，暂时封堵血管破口，同时利用动脉血管壁的弹性回缩作用，使血管破口回缩至针孔大小，此时撤出血管封堵器，在体外稍加压迫即可达到理想的止血效果。 其优点为患者体内不残留任何物质，但操作相对麻烦，且对于直径较大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能会受抗凝效果影响，所以国内应用不多。 * Perclose封堵器 为缝合式封堵器，是FDA第一个批准用于股动脉封堵的器械。 * 通过动脉鞘管导入标准的0.035导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Closer系统。一旦装置进入血管，血流会通过装置上的小管涌出血流，这种独特的识别系统可以提醒操作者，针脚装置处于合适的位置 * 撤出导丝后，“开脚”：向上搬起开脚器（footplate ），将针脚释放在血管内，再缓慢后撤Closer系统，直到感觉到有阻力，提示缝合针脚位于血管前壁的内表面。推送针脚器（Needle Plunger），针穿过血管前壁，“捕捉”针脚内缝线，撤出针栓，揪紧缝线。 * 用打结器（knot-tying device）进行打结。 * Angioseal封堵器 Angioseal封堵器是目前国内应用最多，操作较简便的一种封堵封堵器，由生物可降解的锚（在动脉内），胶原蛋白塞（动脉外），以及3-0可吸收缝线组成。工作原理为由置入血管内的锚盘拉紧血管破损口，再沿牵拉着锚盘的可吸收缝线从血管外外加胶原蛋白塞封堵破损口，达到止血目的。锚盘和胶原蛋白塞粘合需要20秒左右时间，滞留在体内的装置（胶原蛋白塞和锚盘）可自行溶解，两者完全吸收需要30天。 * Angioseal封堵器核心部件 * . . . . . . . . . . . . 发生骨筋膜室综合征时，前臂闭合解剖间隙内组织压力升高，压迫走行于腕管内的静脉和神经，导致受累区血液回流困难，进而导致患肢疼痛、肿胀，并出现感觉和运动障碍。如果未能及时诊断和治疗，可能导致不可逆的神经和肌肉损伤，严重者可发生肢体坏死、肾功能衰竭和死亡。骨筋膜室综合征的早期诊断至关重要，如术肢出现持续、进行性疼痛、肿胀、活动受限、被动牵伸痛,皮肤色泽苍白、张力增高、指端感觉异常、肌力减退的症状，则须警惕骨筋膜室综合征形成可能，及时请骨科会诊，必要时可进行间室内测压以确定诊断。一旦发生骨筋膜室综合征,应立即停止使用试用低分子肝素或肝素类抗凝药物，然后将患肢平放、制动,给予患者20%甘露醇加压输注进行脱水治疗,并定期输注人血白蛋白或血浆。此外,可应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒,并进行抗炎和抗缺血再灌注损伤治疗。如果患者疼痛感觉消失、指端冰冷和苍白，应及早切开减压（6小时内）。若患肢张力持续增高或尿肌球蛋白阳性,则具有立即筋膜切开减压手术指征。阜外心血管病医院试用1号针头对早期骨筋膜室综合征患肢进行多针孔间室放血减压，取得较好效果。 . . . * . . 介入治疗入路与止血 * 介入治疗路径的选择及穿刺技术 桡动脉入路 股动脉入路 肱动脉入路 * 桡动脉解剖 1. 桡动脉入路 * 桡动脉穿刺下禁忌 ①Allen试验异常。 ②桡动脉静脉短路。 ③桡动脉严重迂曲变形。 ④已知桡动脉近端存在阻塞性病变。 ⑤既往有雷诺现象。 ⑥手术需要较大口径鞘管（≥8F）。 ⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧美 医生，仍然习惯在大部分病人中使用股动脉路径。 * 桡动脉穿刺的操作步骤 常规消毒，铺巾，范围：肘关节上15~20cm处至手掌部。 穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺点，一般选择腕横纹下2~3cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。 用1%~2%的利多卡因1~2ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉，注意麻醉时勿进针过深，以免刺到桡动脉而引起桡动脉痉挛；麻药注入不宜过