常见的压力性损伤和失禁性皮炎的护理.ppt

压力性损伤和失禁性皮炎的相关知识 伤口的评估 评估的内容： 1.伤口发生的原因 2.患者的全身情况 3.伤口局部评估 伤口发生原因 压力性损伤 失禁性皮炎 压力或者压力联合剪切力、摩擦力等 皮肤暴露于大小便 患者全身情况 既往史 糖尿病、血管疾病、免疫疾病、神经系统疾病等 用药与治疗 使用激素、抗凝药、免疫抑制剂、接受放化疗等 营养状况 使用结构式的评估工具评估营养状况 其他 家庭支持、文化程度、社会心理状况、吸烟饮酒、运动、工作特点 伤口局部的评估 部位 形状 大小 深度 渗液 组织类型 窦道或潜行 伤口边缘 周围皮肤 上皮化 压力性损伤 不同伤口类型有其典型的形状： 边缘弥散，形状不规则 集中在一点，较规则 压力性损伤 失禁性皮炎 大小的评估 长：与身体纵轴平行，确定最长的长度 宽：与身体纵轴垂直，最长的为宽 表示方法：长㎝×宽㎝ 深度的评估 使用棉签，与皮肤垂直触到 伤口基底最深处，标记棉签 与皮肤表面平行的位置，再 取出棉签使用伤口尺测量深 度。 渗液的评估 评估渗液量、粘稠度、颜色、气味等并找出渗液异常的原因 正常渗液应该呈浆液性或者血液血清样 正确评估渗液情况可以指导敷料选择 组织类型的评估 1.腐肉/焦痂 2.肉芽组织：正常肉芽组织表现为鹅卵石样，明亮，柔软，健康的牛肉红 肉芽组织苍白：伤口供血不足，解决血供问题 肉芽组织暗红：细菌负荷大或者受压 肉芽水肿：组织水肿，解决水肿问题 记录不同组织所占比例：严格按照百分比来描述红、黄、黑各占的比例（比 如25%、50%），还可加大于或者小于 窦道/潜行的评估 窦道：周围皮肤与伤口基底之间形成的纵形腔隙， 可以探到腔隙的底部/盲端 潜行：伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴， 常常由剪切力造成 窦道和潜行表示皮肤下存在组织缺失；深度为皮肤 边缘至底部/盲端的长度。 采用钟点位置记录部位记录潜行长度 （如：12点至3点钟方向潜行，深度为3㎝） 伤口边缘的评估 上皮细胞迁移时，伤口边缘需要湿润、完整、 连接伤口基底部、与伤口基底同高。 评估伤 口边缘可以分析伤口病因，了解愈合进展， 判断当前管理计划是否有效。 注意边缘有无增生、内卷、与伤口基底是否紧密粘附。 周围皮肤的评估 伤口周围皮肤问题（即伤口边缘4㎝范围内的 皮肤以及敷料下面的所有皮肤）可能会延迟愈 合、引起疼痛和不适、扩大伤口、影响生活质 量。 评估周围皮肤有无水肿、浸渍、红斑、硬结、 脱屑等。 上皮化的评估 所有肤色患者的新生上皮均为粉红色、呈干燥状态 上皮爬行说明伤口正在愈合 1期压力性损伤 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常见于骨隆突处。 关键特点：皮肤完整 皮肤红斑 指压红斑不变白 2期压力性损伤 部分皮层缺失变现为浅表的开放性溃疡 关键特点：部分皮层破损 或者完整（破损）的浆液性水泡 无腐肉与瘀伤 与其他类型伤口区分（如皮肤撕脱伤） 3期压力性损伤 全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度，可出现窦道和潜行。 关键特点：全皮层破损 可见皮下脂肪 可能存在腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度 无骨、肌腱、肌肉外露 可有窦道、潜行 由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3期压力性损伤。 4期压力性损伤 全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。可见腐肉