常见的原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维.ppt

原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维 赣州市肿瘤医院放疗科 吴伟 颈部淋巴结引流丰富，以颈部淋巴结转移为首发症状的恶性肿瘤其原发灶复杂，易造成误诊、漏诊。对原发灶不明颈淋巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理治疗，是我们每个肿瘤科医师面临的挑战。 一、概 述 流行病学 占头颈部肿瘤的3％-11％ 原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明转移癌的19％，其中约70％-80％原发灶位于头颈部。头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发症状者约占10%。 发病一般年龄55～65岁 男性发病率高于女性 原发灶出现的几率各家报导不同，1.7%-66%不等，可能与医师的认识水平和诊断手段和治疗方式有关。 原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区：Ⅱ、Ⅲ 原发灶不明的颈部转移癌（CCUP ）定义 经病理证实为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤） 无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史 治疗过程中无颈部以外的转移灶 经临床及实验室检查仍无法找到原发灶 原发灶不明的颈部转移癌出现的原因 原发灶太小，部位隐匿，小至尸检也难以发现; 有的脏器检查较困难，造成原发灶发现困难； 原发灶生长缓慢，长期处于静止隐蔽状态下不易查出； 由于机体免疫抑制的作用，使微小或小而弥散的原发灶消退，而转移癌却继续生长； 有的原发灶被体积较大的转移灶包裹，不易被检出； 二、颈部淋巴结的临床分区 咽后淋巴结（RP） 上：颅底 下：舌骨体上缘 前：咽粘膜下间隙 后：椎前肌（头长肌、颈长肌） 外：颈内动脉内侧缘 内：中线 Level Ia 上：下颌骨下缘平面、颏舌肌 下：舌骨体上缘（切线平面） 前：下颌骨联合、颈阔肌 后：舌骨体 外：二腹肌前腹内侧缘 内：中线结构 Level Ib 上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘 下：舌骨体中间层面 前：下颌骨联合、颈阔肌 后：颌下腺后缘 外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、 皮肤 内：二腹肌前腹外侧缘 Level IIa 上：C1横突下缘 下：舌骨体下缘 前：下颌下腺后缘、颈内动脉 前缘、二腹肌后腹后缘 后：颈内静脉后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈内动脉内侧缘 Level IIb 上：C1横突下缘 下：舌骨体下缘 前：颈内静脉后缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：椎旁肌肉（肩胛提肌） Level III 上：舌骨体下缘 下：环状软骨下缘 前：胸锁乳突肌前缘、肩胛舌 骨肌后外侧缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌 （斜角肌） Level IV 上：环状软骨下缘 下：胸锁关节、锁骨上缘 前：胸锁乳突肌前内缘 后：胸锁乳突肌后缘 外：胸锁乳突肌内侧缘 内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌 （斜角肌） Level Va 上：舌骨体上缘 下：环状软骨下缘 前：胸锁乳突肌后缘 后：斜方肌前外缘 外：颈阔肌、皮肤 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头 夹肌） Level Vb 上：环状软骨下缘 下：锁骨上缘 前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨 后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘 外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘 内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、 甲状腺或气管 淋巴结包膜外侵犯（ECE） GHADJAR P等对转移淋巴结包摸外侵犯（ECE）进行定量分析发现： 1.直径 1CM的阳性淋巴结，有48%出现ECE 2.平均范围为2MM 3.包摸外侵犯的淋巴结中，97%侵犯范≤5MM 4.ECE侵犯范围与淋巴结大小明显相关 因此认为GTVND外扩1CM即可包全ECE的范围。 三、原发灶不明的颈部转移癌的N分期标准 Nx：肿瘤不能估计 N0：无淋巴结转移 N1：单个转移淋巴结，直径≤3cm N2a：同侧单个转移淋巴结，直径3cm，≤6cm N2b：同侧多个转移淋巴结，直径≤6cm N2c：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径≤6cm N3：转移淋巴结直径6cm NPC 08N分期 N0 影像学检查及体检无淋巴结转移 N1a 咽后淋巴结转移 N1b 单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结 且直径≤3CM N2 双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM； 或淋巴结包膜外侵犯 N3 Ⅳ、Ⅴb区转移淋巴结 四、诊 断 对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性肿块，质地较硬，应怀疑为颈部转移癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位置（分区）、大小、数目、活动度。 查找原发病灶 根据临床症状、体征 根据一般淋巴转移规律 根据各种影像学检查 各种内镜检查 肿瘤标志物 病理学检查 1 根据临床症状、体征寻找原发灶 鼻塞多见于