常见的后路胰十二指肠切除术.ppt

Gong Jianping MD., PHD. 后入路胰十二指肠切除术 Posterior Appoach Pancreaticoduodenectomy(PD) for Pancreatic Adenocarcinoma. Department of Hepato-Biliary Surgery, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 概念：后入路胰十二指肠切除术，即先切 断胰腺钩突和肠系膜上动脉间的联系，最后切 断胰腺。 Pessaux P, et al. Ann Chir. 2003;128(9):633-636. 术前不能明确肿瘤是否侵犯SMA/SMV 可疑右肝动脉变异 适应症 准确性 75% 阴性预测值 67% Bao PQ, et al. J Gastrointest Surg. 2008; 12:10-16. 目前仍有很多患者术前不能 明确胰头肿瘤是否侵犯SMA 多排CT预测肿瘤侵犯SMA ﹡carcinoma of the pancreatic head 可疑胰头癌侵犯肠系膜上血管 ﹡ SMA SMA 大约9.8%-21%的变异的右肝动脉 发自肠系膜上动脉，走行在胰头后或胰 头内，沿胆管右后侧上行入肝。 Shukla PJ, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:186-193. 变异的右肝动脉或副右肝动脉 变异的右肝动脉或副右肝动脉 SMA Philippe B,et al. Hepato-Bilio-Pancreatic Forum. 2010, Sep. Posterior Appoach Pancreaticoduodenectomy Early SMA Dissection Xu YF, Gong JP, et al. HBPD INT. 2010; 9(4):346-350. Techniques - 远处脏器转移 - 腹腔广泛转移 - 腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移 探查：以下情况，放弃根治切除术 腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移 游离胰头十二指肠 Kocher maneuver 显露肠系膜上动脉根部 Jürgen Weitz, et al. J Am Coll Surg. 2010; 211(1):142-143. LRV ﹡SMA Celiac Trunk ﹡ SMA . 分离肠系膜上动脉—悬吊法 如果发现SMA被侵犯 放弃根治切除术，改行姑息性手术 从肠系膜上动脉根部沿其走形分离 如肿瘤侵犯结肠肠系膜，需将受侵犯部分 一并切除。 如肿瘤侵犯中结肠动脉，需将其一并切除。 结肠血供不足，需行右半结肠切除术。 分离肠系膜上动脉 清除SMA周围淋巴组织及神经丛 SMA SMA Remove en-bloc 将胰头及后腹膜胰腺周围组织整块切除 最后切断胰腺 Remove en-bloc retro-portal lamina Pessaux P, et al. Eur J Surg Oncol. 2009; 35:1006-1010. SMA ﹡ Discussion 后入路早期发现肿瘤不能根治切除 early! SMA-first Technique 早期确定SMA是否受累 对术前影像学判断血管侵犯有疑问例，使外科医生避免，因为胰颈已被切断而不得不行姑息性手术的尴尬，而且姑息性手术后患者的远期生存率差。 Raut CP, et al. Ann Surg 2007;246:52-60. 早期发现门静脉受侵犯 Tseng JF,et al. J Gastrointest Surg. 2004; 8:935-950. 目前认为当门静脉受肿瘤侵犯时可以将其安全地切除，其长期生存率与静脉未受肿瘤侵犯的患者相似。 尽早发现肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉，使得夹闭静脉后切除吻合更容易，缩短了夹闭血管的时间。 早期发现异位肝动脉 先解剖肠系膜上动脉，找出异位 右肝动脉，避免在切断钩突系膜时造 成异位右肝动脉的损伤，进而危及 胆肠吻合口。 Paresh P et al. Am J Surg. 2005; 189:488-491. Pessaux P et al. J.Gastrointest.Surg. 2006;10:607-611. 横断腺体时不易损伤脾血管 先行探查肠系膜上动脉可以在直视下 显露肠系膜上静脉-门静脉-脾静脉汇合 处，