妊娠期甲状腺疾病的诊治课件.ppt

. . 妊娠期甲状腺疾病的诊治 ——常见临床问题的解答及案例分析 北京大学人民医院产科 王雁 2018.5.22 AMERICA CHINA 2011 妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：ATA指南 2012 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南：中华医学会内分泌学会和围产医学分会 2015 妊娠甲状腺疾病(No.148)：ACOG指南 2017 妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：ATA指南 指南的更新 胎儿甲状腺组织的发育与成熟 胎儿甲状腺素的分泌 受精后24天---甲状腺开始形成 妊娠第13周---甲状腺开始摄碘并合成甲状腺素T4 妊娠12-14周---血清中可检出低水平TT4和FT4（主要为母体转运） 孕中期---随着胎儿甲状腺开始合成甲状腺素，血清中TT4开始增加 孕36周---TT4达到非孕妇的水平，源于胎儿甲状腺的分泌增加+母体雌激素刺激胎儿肝脏产生的甲状腺结合球蛋白。 胎儿血清中TT3明显低于出生后，非活性T3占比例更大。TSH持续高于同期母体水平。 胎儿甲状腺的发育 胎盘脱碘酶 甲状腺素转运相关酶 D2活性 T4→T3 D3灭活 T3→反T3 胎盘以D3为主 D3活性为D2的200倍 从母体转运到胎儿循环中的大部分甲状腺素被灭活，在脱碘过程中释放的碘可以作为胎儿甲状腺素合成的原料 二者的相互作用保证胎盘“适度”转运母体甲状腺素 以减小母体甲状腺功能异常对胎儿的影响 胎儿体内来自母体的甲状腺素在出生后迅速消失，半衰期3~4天 甲状腺相关物质的胎盘转运---甲状腺素 钠-碘转运体（NIS）介导的主动转运过程 依赖Na+-K+-ATP酶产生的Na+电化学梯度做为驱动转运溶质进入细胞内 基因位于19号染色体，含15个外显子和14个内含子 如果母体碘摄入过多，会导致胎儿体内碘过多，从而抑制胎儿甲状腺的发育 甲状腺相关物质的胎盘转运---碘 孕中期开始，母体的IgG类抗体通过胎盘Fc受体完成胎盘转运 TPOAb TgAb TRAb---IgG TPOAb TgAb通常不会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能 TRAb可能是混合型抗体（刺激性+抑制性），对胎儿的影响更复杂，可能导致胎儿及新生儿发生甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低 甲状腺相关物质的胎盘转运---免疫球蛋白 丙硫氧嘧啶（PTU，严重肝损伤风险，包括肝衰竭和死亡） 甲巯咪唑（MMI，致畸风险） 都可以通过胎盘转运至胎儿体内 转运量与药物浓度有关 孕晚期二者的胎盘通过率相近 孕早期胎盘通过率尚不清楚 T1优先选择PTU，MMI为二线选择 T2/3优先选择MMI 哺乳期优先选择MMI，PTU为二线选择，20~30mg/d是安全的，哺乳后服用 甲状腺相关物质的胎盘转运---抗甲状腺药物 甲亢 重度子痫前期 心衰 流产 早产 低体重 胎儿甲亢 亚临床甲亢 与不良妊娠结局无明显关系 甲减 子痫前期 流产 早产 低体重 损害婴儿神经系统认知功能的发育 亚临床甲减 流产 早产 GDM 增加幼儿神经智力发育损害的风险 母体甲状腺疾病对胎儿的影响和治疗 MMI和PTU均可引起出生缺陷，缺陷谱不同 MMI导致的出生缺陷更严重 PTU7.98%，MMI9.12%，无ATD暴露者5.7% 皮肤发育不全、脐膨出、腹裂、食道闭锁、胆道闭锁、面部畸形、肾发育不全等 时间窗主要在孕6周~10周，因此，为减少MMI的致畸作用，建议在孕6周前停用该药 母体甲状腺疾病对胎儿的影响及治疗---ATD 大多数是有母体的TRAb转运到胎儿引起的，见于1%~2%的Graves病孕妇 因受TRAb和ATD的双重影响，新生儿是否发生甲亢和甲亢发生的时间有所不同 通常新生儿Graves病要到生后第1周末才会出现（ATD已经从新生儿循环中清除，而TRAb尚未清除），也可能会延迟出现，有必要对高风险婴儿进行严密随访，通常持续时间为1~3个月，也可能更长。 常规治疗方法是PTU5~10mg/kg.d，许多儿科内分泌专家改用MMI0.5~1mg/kg.d 母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗---新生儿甲亢 分为持续性甲低 暂时性甲低 母体甲状腺疾病导致的新生儿甲低往往是暂时性的 主要由ATD和抑制性TRAb引起，后者诱导的新生儿甲低较为少见 TRAb半衰期1~2周，抗体诱导的甲低通常持续3个月 一经诊断应立即治疗，左旋甲状腺素 母体甲状腺疾病对新生儿的影响及治疗---新生儿甲低 Graves病 备孕期间治疗方案的选择——药物 同位素 手术 服用ATD期间可能妊娠者需尽快确认，以决定是否继续应用ATD，低剂量（MMI5~10mg/d PTU100~200mg/d）能维持甲功正常者停用所有ATD，定期复查甲功，孕早期1次/周，此后1次/月 甲减 备孕期间药物调整维持TSH参考范围下