对褥疮的综合认识a课件.ppt

造成运动/感知能力障碍的因素是PU发病的前提条件 基础疾病 中枢及外周神经系统原发和继发病变 其它疾病继发的外周神经损害 人为限制－难免褥疮 脑出血 ARDS 体内置管 运动系统外伤病人作牵引及各种外固定 导致局部供血/氧不足的因素是PU发病的基础 压力 剪切力 各种降低组织耐受能力的因素是PU发病的诱发条件 摩擦及局部潮湿 心、肺血管疾患 营养不良 贫血 体温及局部皮肤组织情况 老龄 PU的病理生理学 常见的皮肤应力形式 压力， 张力(类似液体的表面张力，使组织分离) 剪切力(shearing force) 摩擦力(friction) 正常皮肤血液供应情况 血供来源： 皮下组织较大的血管丛 真皮下部血管丛 真皮乳头下血管丛 皮肤毛细血管正常灌注压2.13-4.00kPa 正常皮肤血流量远远大于生理需要的基础营养量。 局部应力对血流情况的影响 局部承受压强越大，组织耐受时间就越短 剪切力可以在血管走行的垂直方向拉伸、扭曲血管，和压力有着协同作用 临床特点 好发部位－1 一般发生在骨隆突及组织菲薄处。 90%的褥疮发生在下半身即坐骨结节，骶骨，大转子，足跟部，外踝； 次要好发部位为膝部，腓骨小头，髂骨嵴，肘部，脊突，枕部，肩胛，胫骨嵴 好发部位－2 不同的原发疾病，不同的体位有着不同的好发部位 平卧位时溃疡发生于肩胛，骶骨，足跟； 侧卧位易发于大粗隆，耳廓。 由于运动系统外伤所造成的强迫体位好发部位除躯干受力最大部位外，还出现在医疗器械使用不当而压迫的部位 褥疮的易发部位 临床分期/分级－ Y - K分级法 Ⅰ-A：红斑持续30min-24h Ⅰ-B：红斑持续存在超过24h Ⅱ:表皮/真皮溃疡未累及皮下脂肪 Ⅲ：溃疡深及皮下脂肪及肌肉 Ⅳ：溃疡深及肌肉及筋膜，未及骨面 Ⅴ：溃疡深及骨面，未及关节腔 Ⅵ：累及关节腔 临床分期/分级－常用分期1 局部发红迁延24小时不褪，及时治疗1－3周可恢复 “压迫性皮炎”，贫血形成水疱，结成痂壳，如破损浅2－4周愈合，不留永久性病理改变 溃疡深达组织深层，呈白、黄灰色，边缘清楚 溃疡广泛，深达肌层 临床分期/分级－常用分期2 Ⅰ期：限局性发红区，似有擦伤，但皮肤无破口 Ⅱ期：皮肤破裂，暴露的真皮四周有发红区，可有浆液流出 Ⅲ期：溃疡深达皮下组织，有浆液或脓性分泌物 Ⅳ期：溃疡达组织深部，有分泌物，可有组织坏死、窦道等 临床分期/分级－传统分期 瘀血红润期：可有红肿热麻及触痛等感觉；症状可复。 炎性浸润期：静脉瘀血，皮肤呈紫红色，压之不褪色，皮下有硬结，表皮可有水疱，糜烂面；有疼痛感。 溃疡期：大小、深浅不等的溃疡。 并发症 PU的主要并发症是感染 常见的需氧菌如链球菌，假单孢菌，变性杆菌，金葡菌。厌氧菌如难辨梭状杆菌，拟杆菌等 常表现为局部感染 在体质较差或高龄病人，脓毒败血症并非少见，且死亡率高 破伤风少见，但一旦发生，极难处理 后期PU可发生盆腔及深部脏器脓肿，骨髓炎也不少见 预防 预测及预防性用药 预防要点 PU重在预防 就目前的医疗水平和病人的经济承受能力，PU的发生不能100%的杜绝 适宜的护理计划是预防PU的重要手段 从不同角度制定的供预测使用量表是量化PU发生的重要工具 Norton危险因素评分法 计分 一般状况 活动能力 运动能力 大小便失禁 精神状况 4 好 自由活动 不受限 无 警觉 3 一般 帮助下活动 轻度受限 偶尔 冷淡 2 差 依赖轮椅 很大受限 尿 迷惑 1 很差 卧床 不能活动 粪尿 昏迷 总分18-20者50%发生PU 营养评估表 1 2 3 4 体重 恶液质 严重减轻 略减轻 正常 年龄 80岁 60-80岁 40-60岁 40岁 白蛋白 Hb 20g/l 6g/l 20-30g/l 6-10g/l 30-35g/l 10-12g/l 正常范围 饮食 严格素食 素食 偶尔素食 非素食 口腔 溃疡 苔厚 干燥 红润 牙 无牙/假牙 部分/全部假牙 龋齿 健康 摄食能力 需管喂 喂食 碎食 独立进食 积分在25-28时提示患者不易发生PU，19-25较易发生，18分以下极易发生 褥疮相关因素评估标准 相关因素 评分标准 1 2 3 4 卧床时间 1周 1-3周 4-6周 6周 意识状态 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 营养状况* 良好 轻度不良 中度不良 重度不良 排泄状况 无失禁 偶尔失禁** 经常失禁*** 完全失禁 瘫痪状况 活动自如 偏瘫 截瘫 全身瘫痪 体型 正常 肥胖 消瘦 恶液质 年龄 50岁 50岁~ 60岁~ 70岁~ 计分≥19的患者应被视为高危 *参见下表。理想值90%为良好，80-90%为轻度，60-80%为中度，60%为重度 **每日失禁次数≤2次；***每日失禁3-5次 营养状况评定