常见的孕期患者非产科手术的麻醉.ppt

ASA 2016 知识更新----孕期患者非产科手术的麻醉 孕期接受非产科手术的几率是0.3%-2%。美国每年有大约4百万的分娩量，近8万人次使用过麻醉药物，其中绝大多数是因为在怀孕确诊之前接受了外科手术。研究显示，许多女性在接受手术时尚未发现自己已怀孕，约0.3%-1.3%的成年女性和2.4%介于15-20岁的青春期女性接受手术时未察觉自己已怀孕。因此我们在手术前都应考虑对育龄女性常规做尿孕检实验，除非临床出现紧急情况来不及进行 孕期的任何时候都有可能接受手术治疗，瑞士一项涉及72000名孕妇的大样本研究发现：怀孕前三个月接受手术最常见（高达42%），中间三个月占35%，后三个月占24%。怀孕期间最为常见的是阑尾切除术，当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过，包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术 为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产 由于孕期前三个月孕酮水平的增加，母体分钟通气量几乎会增加50%并维持到产程结束。由于孕期解剖死腔没有明显的改变，足月时肺泡通气量会增加70%。从孕20周起，妊娠子宫改变形成的横隔上抬导致功能残气量、呼气储备量、残气量都出现下降，到足月时甚至会出现20%的最大下降，肺活量与产前水平相比并没有明显地改变。增加的分钟通气量使得动脉PaCO2降低到30mmHg，但由于肾脏HCO3-的代偿性分泌增加，因此动脉PH值没有改变。肺泡通气量增加和功能残气量减少导致孕妇对吸入麻醉药物的摄取和排泄加快。心输出量、代谢速率和氧耗增加的同时功能残气量降低会导致孕妇在呼吸暂停和呼吸道阻塞时更容易发生缺氧 孕期的生理学改变 由于咽喉部水肿产生的解剖改变会使得孕妇的通气和气管插管更加困难，此外，黏膜毛细血管充血会使气道操作容易出血， Mallampati气道评分增加，Pilkingdon等人发现从怀孕第12周到第38周，4级困难气道的发生率增加了38%。伴随着孕妇体重的增加和乳腺组织的增大，气管插管的难度增加，而插管失败通常是导致母体死亡的重要原因 孕期的生理学改变 心输出量在前三个月增加30%-40%，到足月时增加50%，这主要是源于每搏量的增加（增加了30%-40%）和心率的增快（增加15%）。心输出量在生产过程中和产后即刻会进一步增加。由于雌激素和孕激素的扩血管作用导致孕妇的外周血管阻力下降，怀孕期间的血压通常会降低，舒张压比收缩压下降得更明显（舒张压下降10%-20%，收缩压下降0-15%）。10%-15%的足月孕妇在平卧位会有比较明显的血压下降，通常伴随着出汗、恶心、呕吐、脸色苍白甚至神志改变，这是由于妊娠子宫压迫了下腔静脉和腹主动脉导致的仰卧位低血压综合征。孕妇从妊娠4个月起就可能出现这种现象，导致肾脏和子宫胎盘血流供应减少，因此临床上通常采用左侧卧位来缓解这种症状 孕期的生理学改变 心排量的增加会加速静脉全麻药物的诱导；受到子宫压迫的下腔静脉导致奇静脉系统和硬膜外间隙的静脉扩张，硬膜外血管充血导致硬膜外间隙和蛛网膜下腔间隙的空间减少。同时，在子宫增大前，由于孕激素导致神经系统对局麻药物的敏感性增加，局麻药需求量减少，因此麻醉医师宜要适度减少椎管内阻滞药物的使用剂量 孕期的生理学改变 传统经验认为，怀孕后前三个月末尾，由于孕酮的作用和子宫增大可机械性使胃的位置上移，胃排空延迟。然而，最近的一些观察乙酰氨基酚吸收的实验表明：孕妇的胃排空时间和正常人没有区别。Wong等人发现，足月妊娠的妇女，不论肥胖与否，摄入50ml与300ml水的胃排空速度没有差别；这和产程活跃期孕妇胃排空延迟的观点相悖。尽管怀孕20周以后，随着子宫进入腹腔，腹内的机械压力有所增加，但直到分娩发动之前胃排空才可能有所延迟。此外，胃酸分泌的增多，导致胃的酸度增加；而食管下段括约肌由于激素的作用张力下降 孕期的生理学改变 怀孕期间由于血浆容量的增加，血管内的血容量增加45%。由于血浆容量增加比红细胞数量的增加幅度要明显（分别为50%和30%），导致了孕期的相对贫血。不过正常情况下，血红蛋白依然不能低于11 g/dL。怀孕期间大部分凝血因子数量增加，因此产妇处于高凝状态，发生血栓栓塞的风险增加，一般而言，正常孕妇血小板下降20%，大概有7%的孕妇血小板计数150000mm-3，0.5%-1%的孕妇血小板计数100000mm-3 孕期的生理学改变 肝功能的各项指标会上升，但这并不意味着肝功能异常，假性胆碱酯酶的功能在怀孕前三个月期间下降20%，并一直持续到孕期结束