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CRRT原理及治疗模式 血液净化 血液净化（blood purification）是清除体内水分和溶质的技术总称，常用方法包括肾脏替代治疗、血浆置换（plasma exchange, PEX）、血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP)等。 CRRT（ Continuous Renal Replacement Therapy，持续肾替代治疗）只是血液净化中肾脏替代治疗的一种，也是应用最多的一种。 什么是弥散、对流？ 弥散和对流的特点？ CRRT治疗模式及其特点？ 弥散(diffusion)：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除小分子毒素的主要机制。 透析膜 高浓度 低浓度 半透膜：血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，只允许分子量为20,000～40,000Da以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于50,000Da的大分子物质不能通过。 影响弥散转运的主要因素有： ①溶质的分子量。 ②溶质浓度梯度 。 ③溶质蛋白结合率 。 ④膜的阻力 。 ⑤血液与透析流速 。 ⑥其它：如温度，血液浓度等等。 弥散和分子量的关系 分子量(molecular weight，MT)越大弥散作用越小，大分子溶质不易于扩散； 其次，同样的膜，对小分子溶质阻力很小，而对大分子溶质阻力则较大。 因此，大分子溶质在这种浓度梯度差的作用下，不能很好地通过半透膜而被清除。 “败血症”时，会产生许多cytokine，如抗血小板活化因子(PAF)、白介素-8 (Interleukin-8)、肿瘤坏死因子–alpha (TNF-α)。这些物质属于「中、大」分子 清除这类分子，可以减缓病情(败血症)，可以增加患者存活率… 中、大分子如何清除 ？ 对流（convection）： 是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的压力差。血滤中影响对流转运的主要是溶液的超滤量。 大分子 负压 可以清除小分子溶质吗? 大分子 正压 分子量  代表物质 清除机制 小分子溶质（MW300）  尿素氮、肌苷、氨基酸 各种离子 扩散 对流 中分子溶质（MW500～5000）  vitB12、万古霉素 对流 小分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介质 对流 吸附 大分子蛋白（MW50000） 白蛋白  对流 Summary CRRT的模式 根据CRRT的原理，可以大致将CRRT分为透析（hemodialysis,HD）和滤过（hemofiltration,H）两种大模式 其中透析(hemodialysis， HD)主要靠弥散的方式实现对血液溶质的清除 滤过（hemofiltration,H）主要通过对流的方式实现对血液溶质、炎性介质的清除 Anatomy of a Hemofilter blood in blood out dialysate in dialysate out Outside the Fiber – 透析液 Inside the Fiber – 血液 Cross Section hollow fiber membrane CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration 持续动-静脉血液滤过 CVVH: Continuous venovenous hemofiltration 持续静-静脉血液滤过 CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis 持续静-静脉血液透析 CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis 持续动-静脉血液透析 CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration持续动-静脉血液透析滤过 CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration 持续静-静脉血液透析滤过 H 滤过 对流 中分子溶质 HD 透析 弥散 小分子溶质 HDF 透析滤过 弥散+对流 中+小分子 第一个字母: C 连续性 第二个字母: A 或 V 血液“出” 第三个字母: V 血液“回” 第四个字母: H, HD, HDF 怎么洗 CV(A)VH– Convection对流-压力差 CV(A)VHD– Diffusion弥散-浓度差 CV(A)VHDF– Both以上皆是-Both HIGH 压力 LOW 压力 CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration (Convecti