常见的急性缺血性脑卒中溶栓早期管理.ppt

2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读 SACN.CLO.18.03.1927 到期时间:2019年9月 非广告用途，仅供相关医学人士参考 历时五年，2018版《 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》隆重推出 2018年国际卒中大会（ISC）于1月24-26日在美国洛杉矶盛大召开。 AHA/ASA 联合发布《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》成为此次会议的最大亮点。该指南距上一版发布历时五年，在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破。 指南共涵盖 6 大方面 院前卒中管理和系统诊治 急诊评估和治疗 一般支持和急诊处理 AIS院内管理：一般支持治疗 AIS院内管理：急性并发症的治疗 院内二级预防：评估 与2013 版指南相比，2018版指南新增60 条推荐（占27.6%），修改103 条推荐（占47.5%），仅有54 条推荐没有变化（24.9%） 院前急救和急诊评估 01 急诊处理 02 院内管理和二级预防 03 目 录 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成 大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准 除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓 为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像 院前急救和急诊评估 院前急救 对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗 对DTN时间设立首要和次要目标 急诊评估 将卒中患者迅速转诊至最近医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明 Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. 院前急救 应该迅速将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院。（I，B-NR，改写自 2013 年版指南） 当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。（IIb，B-NR，新推荐） 对DTN时间设立首要和次要目标 Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. 院前急救 应建立 DNT 时间目标。首要 DNT 时间目标为 ≥ 50% 的患者在 60 分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。（I，B-NR，改写自 2013 版指南） 将次要 DTN 时间目标设定为 ≥ 50% 的患者在 45 分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（IIb ，C-EO，新推荐） 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成 推荐内容 推荐等级 证据水平 所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT 平扫（noncontrast CT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。 I B-NR 改写自 2013 版指南 建立完善的急诊转运体系，使得至少 50% 的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后 20 分钟内接受头颅影像学检查。 I B-NR 新推荐 阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗 不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。 III:无获益 B-NR 新推荐 Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. 急诊评估 大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准 NINDS rtPA 研究： 大脑中动脉高密度征与rtPA治疗后3个月的临床结局（4种临床量表：mRS 0-1分、 NIHSS 0-1分、 Barthel 指数≥95分、 Glasgow 0-1分）和死亡间无交互作用 IST-3 研究： 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后6个月临床获益（Oxford 残障评分）有关 急诊评估 Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. 如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。 III 无益 B-R 新推荐 不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓 推荐内容 推荐等级 证据水平 不能因为多模 CT 和 MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。 III: 有害 B-NR 新推荐 分析采用先进的、多模态处理影像（包括CT灌注成像、弥散-灌注不匹配成像、血管成像）结果发现， 治疗前多模态影像标志物的检查并未显示出对于静脉溶栓的临床获益 对于符合血管内治疗的急性卒中