常见的急性肺栓塞.ppt

急性肺栓塞 郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标 病例 患者，男，29岁，因车祸外伤1h于2012年7月23日入院。 体查：T36.4℃,P80bpm,R20bpm,BP106/66mmHg,SPO299%。神志清楚，急性痛苦面容，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔颌面部多处皮肤软组织挫伤。双侧肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心、腹部（-） 左侧下肢夹板固定，有一4cm长已经缝合伤口，伤口渗血明显，小腿肿胀明显，足背动脉搏动不明显，皮温低。 X线：左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折。 CT：脑挫裂伤。 病例 2012年7月24日 患者意识出现改变、躁动伴发热，血氧饱和度下降。 复查CT：患者头部脑肿胀加重，双侧肺弥漫性斑片状影。 问：为什么？ （1）脑挫裂伤后脑水肿加重？ （2）急性肺水肿？医院获得性肺炎？急性呼吸衰竭？ 处理：调整抗生素、予以无创呼吸机辅助呼吸、限制液体入量。 病例 2012年7月25日 调整抗生素无效，患者继续高热，最高体温39 ℃。 患者胸背部出现针尖样皮疹，有贫血。 复查CT并进行头部MRI检查。 急性肺栓塞基本概念 肺栓塞(pulmonary?embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。??? 肺血栓栓塞症(pulmonary?thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。??? 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis):?指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞鉴别。 急性肺栓塞基本概念 肺梗死：是指肺栓塞后引起肺组织的出血或者坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。 肺栓塞后肺组织不易发生肺梗死的原因是因肺存在四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环及支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病患者容易发生肺梗死。 肺栓塞发生高危因素 强易患因素：骨折（髋部或腿）、髋或者膝关节置换、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤。 中易患因素：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰竭或者呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药物、中风发作、怀孕/产后、既往下肢静脉血栓、血栓形成倾向。 弱易患因素：卧床3天、久坐不动、年龄增大、腹腔镜手术、肥胖、怀孕/产前、静脉曲张。 PE的分类 肺血管血栓栓塞 肺血管肿瘤栓塞 肺血管脂肪栓塞 肺血管羊水栓塞 肺血管空气栓塞 …………………… PE的病理生理学改变 血流动力学 ： 栓子堵塞肺动脉→机械性肺毛细血管前动脉高压→肺循环阻力增加→肺动脉压力上升→右心室后负荷增加→心输出量下降→右心衰竭→血压下降。 肺栓塞发生后→肺血管内皮受损→释放出大量收缩性物质（内皮素、血管紧张素Ⅱ） →使肺血管收缩。 血栓形成后栓子在肺血管内移动→血小板活化脱颗粒，释放出大量血管活性物质→广泛的肺小动脉收缩→ 肺动脉高压。 对心脏的影响：急性肺原性心脏病；有效循环血容量不足；冠脉的缺血缺氧；卵圆孔未闭可出现心内右向左分流。 PE的病理生理学改变 呼吸系统的影响： 通气/血流（V/Q）比例失调，肺动脉栓塞的V/Q比例失调是造成低氧血症的主要原因。 通气、弥散功能障碍 ：诱发支气管痉挛导致气道阻力升高，通气不良；可出现毛细血管通透性增强，出现间质性水肿及肺出血，引起弥散功能障碍。 肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床症候群 肺栓塞及梗死症候群： 突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。 肺动脉高压和右心功能不全症候群： 体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是其主要临床表现。查体时可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝脏肿大压痛等。 体循环低灌注症候群： 晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。 肺栓塞的诊断方法 血气分析：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。一般情况下， P(A-a)O2超过20mmHg,PaCO2小于35mmHg，结合病史和临床表现应高度怀疑肺血栓栓塞症。 D二聚体:手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D2二聚体升高；D2二聚体含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE；建议采用酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠。治疗中动态观察血浆D2二聚体含量变化可以了解血栓的溶解程度。若溶