常见的新型口服抗凝药的应用.ppt

新型口服抗凝药的应用 心血管内科 2017.09.14 目录 引言 正文 小结 文献来源 华法林缺点： 传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血栓和深静脉血栓药物 华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响 华法林有出血危险性 华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，服用率低 引言 理想抗凝药的特点： 口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小 有特效解毒剂 抗凝药物分类: 新型口服抗凝药代表药物： 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 1、三种新型抗凝药的发展历程 2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较 3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 4、三种新型抗凝药的适应症 5、新型抗凝药的药物转换 6、肾功能不全患者剂量推荐 7、新型抗凝药停止和重启时间 8、新型抗凝药漏服或过量的处理 9、出血并发症的处理 正文 1、三种新型抗凝药的发展历程 2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较 3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较 项目 华法林 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 前体药 否 是 否 否 作用标靶 维生素k 凝血酶 Ⅹa 因子( fⅩa) Ⅹa 因子( fⅩa) 半衰期 40 h 14 ～17 h 5 ～13 h 8 ～15 h 达峰时间 72～96h 2 h 2. 5 ～4 h 3 h 生物利用度 90%~95% 6% 66%~100% 50% 蛋白结合率 99% 35% 92%~95% 87% 监测 INR 无需监测 无需监测 无需监测 用法用量 qd 110/150mg qd/bid 20mg qd/bid 5mg bid 代谢排泄途径 细胞色素 P450 80%经肾 20% 经胆汁 66% 经肾 33% 经胆汁 25% 经肾 75% 经胆汁 药物相互作用 较易发生 很少发生 很少发生 很少发生 出血干预方法或拮抗剂 维生素 K，FFP，PCC，重组激活因子Ⅶ FFP，无拮抗剂 FFP，无拮抗剂: PCC FFP，无拮抗剂 FFP: 新鲜冰冻血浆; PCC: 凝血酶原复合物浓缩物 INR: 国际标准化比值 4.三种新型抗凝药的适应症 预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞 预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症 治疗急性深静脉血栓 ACS 的二级预防？？？ 4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞 达比加群 RE-LY 证实对阵发性或永久性房颤预防卒中，达比加群酯在小剂量时其作用不劣于华法林，在较大剂量时优于华法林 美国FDA于2010-10 批准较大剂量达比加群酯( 150mgBid)可用于预防房颤发生卒中 利伐沙班 ROCKET-AF证实利伐沙班在预防房颤患者发生卒中及系统性栓塞中的效应不劣于华法林，大出血危险相似，颅内出血及致命性出血则较少 阿哌沙班 AVERROES 表明，房颤患者应用阿哌沙班，与阿司匹林相比，可以降低卒中和系统性栓塞的发生率而不增加大出血的风险 ARIS-TOTLE 证实与华法林比较，阿哌沙班可使房颤发生卒中及系统性栓塞显著下降，出血减少，死亡率下降 2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对NOACS的推荐 冠心病合并房颤的长期抗栓治疗 4.2预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症 4.3 治疗急性深静脉血栓 4.4 ACS 的二级预防 ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究( 2012) ，此试验具有里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药利伐沙班( 2. 5 mg，一日 2 次) 预防 ACS后的残余风险—心血管死亡、MI 或卒中有较佳的疗效，而出血风险相对较小，从而为 ACS 的二级预防开启了新纪元。 5、新型抗凝药的药物转换 原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。 VKAs NOACs INR≤2.0，立即起始NOACs 2.0＜INR≤2.5，立即起始NOACs INR＞2.5，监测INR，待INR降至2.5以下时使用 NOACs VKAs VKAs与NOACs合用直至INR达标 合用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR 停用NOACs24h后监测INR确保抗凝效果 注射抗凝药 NOACs 普通肝素：停药后立即起始NOACs 低分子肝素：下次注射时起始NOACs NOACs 注射抗凝药 下次服用NOACs时起始注射抗凝药 阿司匹林/氯吡格雷 NOACs 阿司匹林或氯吡格雷停药后立即起始NOACs NOACs NOACs 下次服用NOACs时起始其他NOACs 6、肾功能不全患者剂量推荐 需评估CKD患者卒中和出血风险，至少一年监测一次肾功能 CrCl＞ 60ml/min：一年