心衰患者容量-管理.ppt

2018心力衰竭患者容量管理专家建议 解读 心血管专业 临床药师 2018年06月12日 容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程，能够导致组织间隙液体潴留，继而出现淤血症状。 肺淤血：气体交换功能障碍，继发肺部感染 心肌淤血：心肌缺血、收缩力下降 肾淤血：肾功能不全 肝淤血：肝功能异常 肠道淤血：消化功能障碍、肠道菌群易位等。 因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。 01、评估容量状态 容量管理流程 02、确定容量管理目标 03、选择容量管理措施 04、利尿剂抵抗的处理 评估容量状态流程 容量状态评估是容量管理的基础。 第一步 第二步 第三步 01 根据症状、体征初步判断容量状态 根据检查和化验判断容量状态 行有创监测评估 采集临床症状 左心衰竭：致肺循环淤血：劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸?急性肺水肿 右心衰竭：体循环淤血，腹胀，水肿等消化道症状。 体格检查 颈静脉怒张：颈静脉压力升高须排除心包积液、缩窄性心包炎等。 肺部啰音：由于机体代偿部分患者可无湿罗音。 水肿：多为双下肢或身体低垂部水肿 浆膜腔积液、胸腔积液、腹腔积液新报积液也是液体潴留形式等 。 Stept 1 Stept 2 X线胸片： 肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质等水肿提示容量超负荷 利钠肽： 利钠肽有个体差异性，不能采用利钠肽的绝对数作为确定容量的阈值 血液浓缩指标： 红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量负荷已纠正或容量不足 肾功能： 血尿素氮／血肌酐比值＞20：1 尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足 超声： 下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷 测定中心静脉压 Stept 3 漂浮导管检查 脉搏指示持续心输出量监测 可反映心脏前负荷和肺水肿指标，敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响。 低血压伴肺毛细血管楔压＜14mmHg，适当补液后，如果血压回升尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压＞18mmHg，提示肺淤血。 中心静脉脉压正常值范围为5～12cmH2O，易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响，敏感性不高。 容量状态评估流程 确定容量管理目标 02 急性心衰容量控制目标确定 控制目标：目前体质量与干体质量的差值 治疗目标：①容量负荷重，每日尿量目标可为3000~5000ml，直至达到最佳容量状态 ②保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水 肿者负平衡为1000~2000ml／d，甚至可3000~5000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡 容量管理措施 03 生活方式管理 利尿治疗 其他药物治疗 1、生活方式管理 液体摄入量应根据环境及自身状态而定。 教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。 如发现体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超负荷的情况。认识尿量和体质量可直接反映病情变化，识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。 长期使用利尿剂治疗时，注意监测血钾和血钠水平。 2、利尿治疗 利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。 慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。 急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。 襻利尿剂 首选，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率15 ml·min-1·1. 73 m-2)需要增大剂量。 剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。 噻嗪类利尿剂 作用强度中等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。 肾功能中度损害时(肌配清除率30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。 保钾利尿剂 作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg螺内酯。 血管加压素V2受体拮抗剂——托伐普坦 EVEREST、 TACTIC等研究发现在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、增加液体负平衡、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应 日本 QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15