重症右心功能管理专家共识》(2017年)推荐要点解读.pptVIP

七个方面 总体认识 右心与容量负荷 右心与肺高压? 右心舒张收缩功能 左心对右心的影响 右心与微循环 静脉回流与右心 24. 当左心室扩张时，应注意左心对右心舒张功能的影响（7.71分） 左右心室的相互影响 在慢性的左心室扩张情况下，右心长期处于后负荷增加和舒张不全的病理生理状态，因此右心的舒张功能障碍更为明显。 《重症右心功能管理专家共识》（2017）推荐要点解读 杨斌 蚌埠市第三人民医院重症医学科 重症右心功能管理专家共识意义 随着重症血流动力学治疗的理论与实践的发展，已逐渐认识到，在重症疾病中与左心功能受累相比，右心功能受累更具普遍性，受累严重或未能及时纠正，将会进入到自主恶化的恶性循环，引起严重血流动力学波动及后果，故右心功能的管理在血流动力学治疗中的重要地位被认知而更加重视。在肺动脉漂浮导管广泛应用而认识右心功能的基础上，随着心脏超声技术的进步，尤其近年来重症超声的飞速发展，认识与评估右心功能愈加进步与完善，为重症血流动力学治疗过程中认识理解右心、管理右心功能提供更多的机会与可能。因此，制定重症右心功能管理专家共识有利于重症患者的深化与精准化救治。 共识形成 2016年10月成立了来自全国各地的重症血流动力学治疗协作组（CHTC Group）的30名重症医学专家组成的重症右心功能管理共识小组，并召开工作会议，讨论相关问题。 由10名重症医学专家组成工作组，每1或2名专家组成专题组，负责其中一个专题，完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写。 每个专题组中有1名专家负责把握专题内涵的学术性和临床定位，以及与其他专题的协调一致性。经过4轮的电子技术为基础的讨论，形成45条基本条目。 最终综合评分以0～9计分，确定各条目的推荐强度。其中，0～3分为不推荐，4～6分为弱推荐，7～9分为推荐。在综合评分基础上，最终形成推荐意见32条。 2017年9月底完成共识意见初稿， 2017年10月初形成最终稿。 发表于：中华内科杂志, 2017,56(12) : 962-973 七个方面 总体认识 右心与容量负荷 右心与肺高压? 右心舒张收缩功能 左心对右心的影响 右心与微循环 静脉回流与右心 1. 重症疾病中右心功能容易受累，易进入到自主恶化的恶性循环（7.67分） 重症疾病如肺部病变、不同原因致肺血管收缩、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或不合理的机械通气等均可导致急性肺动脉压升高，右心后负荷过高； 左心功能不全时通过肺血管传递，引起肺循环阻力增高，增加右心后负荷； 不合理的液体治疗或由于肾功能不全，液体无法排出时导致的急性容量过负荷； 右心冠状动脉缺血、脓毒症、药物毒物损伤、心肌病或外科手术直接损伤等均可导致右心收缩、舒张和前后负荷的改变，而出现右心功能不全。 2. 右心功能管理是重症患者血流动力学治疗的关键环 节（7.69分） 重症患者右心容易受累，包括最常见的重症如感染性休克、ARDS等，在疾病的发生发展中均有右心受累的表现，而右心受累后又易进入到自主恶化的恶性循环， 同时由于心室间相互作用的机制，通过评估右心功能可进一步理解左心功能，并协调心室间的相互关联， 因此在重症血流动力学治疗过程中，右心功能的评估管理具有重要作用。 3. 液体复苏是指通过快速调整心脏和血管内的容量， 改善组织灌注的液体治疗过程。正向液体复苏是指增加容量，反向液体复苏是指减少容量（7.75分） 液体复苏并不是简单的液体治疗，只有在患者存在组 织低灌注状态下进行的液体治疗，通过提高心输出量从而 改善组织灌注的过程才称为液体复苏。 心输出量的增加是评估液体复苏是否有效的唯一直接目标。 否能改善组织灌注，需进一步结合血管张力、微循环改变等多方面来综合评价。但目前临床工作中液体复苏和微循环改变之间还 缺乏有效可靠的评价手段。 七个方面 总体认识 右心与容量负荷 右心与肺高压? 右心舒张收缩功能 左心对右心的影响 右心与微循环 静脉回流与右心 4. 应用脉压差呼吸变化率（PPV）或每搏心输出量呼吸变化率（SVV）判断容量反应性时，应注意右心后负荷的影响（7.69分） PPV或SVV是临床广泛应用的评价容量反应性的指标，患者存在容量反应性时，PPV或SVV的增加主要是因为，正压通气时胸腔压力增加导致吸呼双向周期性回流减少不同而致；PPV、SVV是指记录单位时间内每次心脏冲动时的脉压差每搏心输出量、计算该时间内的变异程度、SV通过picco的脉搏轮廓技术完成。 右心功能不全，尤其是肺高压时，正压通气导致跨肺压明显增加，吸呼双向周期性的右心后负荷明显变化成为PPV或SVV改变的重要的病理生理机制，而不仅仅与容量反应性有关。 临床工作中，可根据PPV和SVV易受右心功能和肺高压影响的特点，联合CVP或重症超声来进行右心功能不全