常见的容量反应性评估.ppt

容量反应性评估研究进展 Curr Opin Crit Care 2015 容量反应性： 快速补液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象 原理：Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支 容量反应性（Fluid responsiveness） 危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应； 评估患者容量状态及能否从补液治疗中获益尤为重要； 常用评估指标：皮温、色泽、心率、血压、尿量、CVP、PCWP。 容量反应性（Fluid responsiveness） 分类 抗菌作用机制 抗菌活性 药代动力学 耐药性 临床治疗应用 不良反应 在临床应用中应注意的问题 目录 液体负荷试验 临床常用的容量反应性评估方法 实施方法 5-10分钟内输注250ml或3ml/kg晶体液， SV、CO增加10-15%，继续补液； CVP：2-5原则； 液体负荷试验 小剂量液体负荷 1分钟内输注100ml液体，监测CO、SV、? VTI（主动脉弓下血流速变化） 敏感性和特异性分别为95%和78%，与10分钟或15分钟内输注500ml液体具有较好的相关性 心肺相互作用--SVV、PPV 动态前负荷监测指标 SVV（每搏输出量变异度）：指一定呼吸周期内左心室SV的变异度； (SVmax-SVmin) /SVmean×100% PPV（脉压变异度）：是随SVV周期变化的脉压在外周血管的表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean×100% 心肺相互作用--SVV、PPV 原理： 左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最小值； 机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液体反应性差。 心肺相互作用--SVV、PPV Hofer等，以SVV≥12.5％为阈值，预测FR的灵敏度和特异度分别为74％和71％，以PPV≥13.5％为阈值，预测FR的灵敏度和特异度均为72％ Michard 等，PPV≥13％为阈值，预测FR的灵敏度和特异度分别为94%和96%； Yang and Du等meta分析，PPV预测FR的灵敏度和特异度分别为88%和89%； 心肺相互作用--SVV、PPV 应用限制： 有自主呼吸；潮气量低（＜8ml/kg），肺顺应性差 心率/呼吸频率＜ 3.6 右心力衰竭 心律失常 约只有1.3% 、2%的ICU患者适合 心肺相互作用--EEO 原理：静脉回流周期性地受机械送气影响 方法： 在呼气末用呼吸机测量内源性PEEP的自动装置阻断呼吸15秒， 观察血流动力学参数变化； 心肺相互作用--EEO Monnet等一项研究：EEO时CI增加≥5%预测液体反应性的敏感性和特异性分别为91%和100%。 Monnet等的另一个关于EEO的研究，EEO在ICU机械通气病人中预测液体反应性也优于PPV，原因认为是EEO不受呼吸系统顺应性的影响。 缺点：自主呼吸不能过强 被动抬腿试验(PLRT) 原理：自身容量负荷实验 方法：患者仰卧位被动抬高其双下肢约45°持续3-5 min，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏前负荷增加，若左右心室均处于Frank-Stalling曲线的上升支，则心输出量增加，通过监测PLRT前后心输出量变化值预测FR。 被动抬腿试验(PLRT) Cavallam等分析了9篇临床试验论文，共353例患者先后采用了PLRT、液体负荷试验对比预测FR； 结果：PLRT诱导的心输出量变化预测FR灵敏度、特异度分别达到89.4％和91.4％，与液体负荷试验后心输出量增加具有良好相关性(r=0.81)。 被动抬腿试验(PLRT) 操作简单，可多次重复进行； 安全性较高：利用自身体液进行试验，体位恢复后，心脏增加的负荷即解除； 不受自主呼吸和心律失常的干扰； 高腹压降低PLRT预测容量反应性的敏感性； 禁忌：创伤颅脑损伤 动脉弹性(Arterial elastance) 原理：BP升高≠SV升高，动脉血管张力； Dynamic arterial elastance （Eadyn）：=PPV/SVV 评估容量扩张之后，动脉压力的反应性； 研究表明： Eadyn较好地预测补液后MAP的反应性， Eadyn 0.89，灵敏度和特异度为94%、100%；与补液后MAP增加的相关性良好。 动脉弹性(Arterial elastance) 血压的下降： 容量不足？ 动脉血管张力下降？ 处理： 低Eadyn值→动脉血管张力下降→血管加压药 高Eadyn值→容量不足→