三级查房制度与-规范.ppt

前言 为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级医师查房制度的学习。 查房频次及时限 由科主任、主任医师/副主任医师以上专业技术人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、护士长/责任护士和有关人员参加。 1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院2天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。 查房频次及时限 2、主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每天至少1次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。 查房频次及时限 3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。 查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 查房基本规范 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。 4、查房时做到衣着整洁，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 查房基本规范 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任、（副）主任医师站立于患者右侧；汇报住院医师站立于患者左侧，与主任、（副）主任医师相对；主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长依次站立于汇报住院医师左侧；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间 查房基本规范 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 查房内容要求 1、科主任、主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外必威体育精装版医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 查房内容要求 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。 查房内容要求 3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 三级查房考核及实施细则 准备工作 ■行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、 一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。 ■ 站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧 ，汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、实 习医师、护士长站在病人的左侧。 ■ 准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房 所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资 料和查房必需用品等。 注意事项 ■参加者：主任（副主任）医师、主治医 师、住院医师、进修医师、实习生、护士 长和护理组长（责任护士），事前关闭手 机或设置静音状态。 ■间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、 面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性 。注意相互之间的协调统一。 站位 （床头） 注意事项 ■ 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊 器、笔记本并带上病历本，X线、CT或 MRI等影像资料，护理推车（包含手消毒 剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检 查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻 敲门而入。 住院医师 1.详尽汇报病史(诊断思路﹑治疗方案﹑必要的辅 助检查)。 注意：