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心房颤动的治疗 暨南大学附属第一医院心内科 陈小明 概述 房颤的定义与分类 流行病学 房颤的病因和诱因 房颤的发生机制 并发症与预后 心房颤动的定义与分类 心房颤动（房颤）是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率） 极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。 心房颤动的定义与分类 流行病学 房颤是临床中最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1/3。 目前房颤的发病率呈增长趋势。 房颤在总体人群中的患病率约为0.4％－1.0％；中国的报道为0.77％。 治疗现状： 近年来房颤的住院治疗及治疗费用猛增 由中华医学会心血管分会组织实施的针对1999至2001年国内41家医院9297例以房颤为主要诊断的住院病例的回顾性分析显示，房颤住院治疗在心血管疾病住院治疗中所占比例增加，1999为7.65％，2000年为7.9％，到2001年增加至8.16％。由此可见，房颤已对社会造成严重的经济负担。 流行病学 房颤与脑卒中 脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症，大多由左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。 脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。 约每6 个脑卒中患者中有1 个是房颤患者。 老年房颤患者栓塞发生率较高，50～59 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5％；而80-89 岁者则升高到2.3％，占其年龄段脑卒中的36％。 近年来整合以往的风险因素，提出了新的房颤患者脑卒中风险分级方法--CHADS2 评分，明确指出充血性心力衰竭(congestive heart failure)、高血压(hypertension)、年龄(age)、糖尿病(diabetes)和脑卒中史(stroke)为主要的独立风险因素；其中既往有脑卒中史的风险指数为其他3 项风险因素的2 倍。 房颤的病因和诱因 急性病因：房颤可能与某些一过性的因素或急性疾病有关。如饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺栓塞 等）、甲亢、代谢紊乱等因素。 与心脏器质性病变有关的房颤：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰、心肌病，心肌肿瘤、缩窄性心包炎、肺心病和右房特发性扩张，其他… 与其他内科疾病有关的房颤：COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、甲亢…… 房颤的病因和诱因 孤立性房颤 家族性房颤：家族发生的孤立性房颤 自主神经对房颤的影响 房颤的发生机制 迄今为止仍未完全阐明 房颤的经典机制学说 多发子波折返 局灶激动 房颤的现代认识 心房基质的作用 人心静脉的作用 电重构与结构重构 自主神经的作用 体液因子的作用 房颤的遗传机制 并发症与预后 房颤与脑卒中 心房颤动与外周血管栓塞 心房颤动与心力衰竭 心房颤动与心肌缺血 心房颤动与心动过速性心肌病 临床表现、诊断与评价 临床表现： 房颤引起的室率（律）异常是产生症状的重要原因，心慌、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状； 房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑蒙、晕厥； 房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因； 临床表现、诊断与评价 心电图表现：P 波消失， f 波代之，频率约350～600 次/分，V1 导联较清楚。动态心电图有助于发现短阵房颤。 临床诊断：根据临床表现、体格检查、心电图特点可明确房颤的诊断。 辅助检查： 甲状腺功能检测 动态心电图检查 超声心动图检查 多排CT心房成像 心房颤动的治疗 药物治疗 房颤直流电复律 抗凝治疗 起搏治疗 经导管消融治疗心房颤动 心房颤动的外科治疗 急性心房颤动的治疗 房颤的药物治疗 房颤的药物治疗包括： （1）预防血栓栓塞； （2）控制心室率； （3）转复房颤并维持窦性心律； （4）预防新发房颤或房颤复发的上游治疗。 房颤治疗策略的选择 取决于： （1）房颤的类型、症状及其严重程度； （2） 合并存在的心血管疾病、心功能状态； （3）病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病； （4）所选择的治疗策略的安全性和有效性； （5）治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。 房颤治疗策略的选择 药物和导管消融均可用于节律和室率控制。但无论选用何种治疗策略，都应根据脑卒中危险程度的评估结果而决定是否抗凝或选择适当的抗凝策略 转复为窦性心律 方式：自动转复、药物转复、电转复及导管消融过程中部