危重病人营养支持培训课件.ppt

ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但目前没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。所以ARF时的氨基酸的摄入仍然建议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。 接受肾替代治疗的病人，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡。 ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。血糖的控制重症病人非常重要，同时还必须考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及对血糖的影响。 ARF时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋白酯酶活性下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。 ARF期，体内微营养素也发生了明显的改变。电解质紊乱是临床常见的并发症。主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。1,25-二羟骨化醇的活性下降导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症发生率比较低，一般继发于摄入的增加。低镁血症发生的频率更高些。环孢素A、顺铂等药物可以导致低镁，另外肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。 微营养素的另一个方面是维生素的代谢。水溶性维生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。VitB1和B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但VitC过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100mg/day。除了VitK以外，脂溶性Vit常常缺乏，尤VitD因肾脏羟化作用下降而更为明显。微量元素代谢和补充的数量仍然不是非常清楚。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替代治疗过程中需要适当补充上述微量元素。 推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级） 四、肝功能不全病人营养支持 肝功能不全病人的代谢特点 ： 1、血糖紊乱，且糖异生增加。 2、吸收障碍导致必需脂肪酸（亚油酸和-γ亚麻酸）缺乏 ，体脂肪消耗 。 3、蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症 ，肝性脑病 。 4、食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌减少使脂溶性维生素的吸收障碍更为明显，易出现维生素A、D、E、K的缺乏。 肝功能不全病人营养物质供给 肝硬化病人代偿期能量供给25-35kcal/kg·d，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。 因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供。 早期肝硬化患者，补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3g-1.5g/kg·d。在肝病终末期，增加蛋白的摄取可能导致血氨增加，加速肝性脑病的发生，蛋白摄入量可减至0.5g-1g/kg·d。儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入不必过多限制，可2.5g -3g/kg·d 。支链氨基酸 肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。 推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级） 推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级） 五、急性重症胰腺炎病人的营养支持 重症急性胰腺炎代谢特点 ：重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）早期的代谢特点主要表现为，静息能耗（REE）增加（可达1.5倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖。蛋白质代谢方面，蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加20-40g，同时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。脂肪代谢方面，高脂血症是SAP常见的临床表现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。此外SAP病人早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱。 重症急性胰腺炎营养支持要点 ： 禁食是SAP早期治疗的基本原则 。 SAP病人需早期给予营养支持 。 肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式