山东省护理文书书写规范2018课件.ppt

（一）体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 1.体温单书写的基本要求。 （1）体温单应以表格的形式呈现。 （2）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （3）在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。 （4）体温单的每页第 1 日应填写年、月、日，其余 6 天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日 或年、月、日。 （5）体温单 34℃以下各栏目，用蓝黑或碳素墨水笔填写。 （6）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （7）手术当日写 0，次日开始计数，连续填写 14 天。如在 14 天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术 10 天又做第二次手术，即写 10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手术写到 14 天止。如在第一次、第二次手术 14 天内又做第三次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写。例：在第一次手术第 12 天、第二次手术第 2 天又做第三次手术，即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。体温单换页后只记录最近一次手术天数，其他手术天数可以不再记录。 （8）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出 者，其外出期间，在体温单 40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字，护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，返 院后的体温、脉搏与外出前不相连。 （9）体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与相邻两次测量的体温相连。 2.体温的记录。 （1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 （2）降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。 （3）与上次测量记录的体温相比，体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复测，在体温右上角用红笔划复测标号“v”。 （4）常规体温每日15:00测量1次。当日手术患者7:00、19:00各加测 1 次；手术后 3 天内每天常规测量 2 次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温 1 次，记录在相应的时间栏内。 （5）发热患者(体温≥37.5℃)每 4 小时测量 1 次。如患者体温在 38℃以下者，夜间体温酌情免测。体温正常后连测 3 次，再 改常规测量。 3.脉搏的记录。 （1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 （3）短绌脉的测量为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示， 并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 （4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在 180 次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测量 的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。 4.呼吸的记录。 1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，每一页第 1 次呼吸应当记录在上方。 5.血压的记录。 （1）血压应当按医嘱或者护理常规测量。 （2）入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少 1 次。手术前后均应测量血压，记录于体温单相应栏内 。 持续监测血压， 每日在体温单上记录 2 次，根据病情需要确定记录的时间。 （3）如为下肢血压应当标注，如：140/80(下)。 6.大便的记录。 （1）应在每日常规测量体温时询问患者 24 小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 （2）用“*”表示大便失禁. （3）服用导泻剂或灌肠后大便 1 次，应在当日大便次数栏内记 1/E，大便 2 次记 2/E，无大便记 0/E，1 /E 表示自行排便 1 次,灌肠或服用导泻剂后又排便 2 次，依此类推。当大便次数无法或 无需记数时，记录为*/E。 2 7.尿量的记录。 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。 8.体重的记录。 （1）体重应当按医