不良事 件分析.ppt

6 1 0 2 * * 2017年护理不良事件总结汇报 骨一三科 杜淑芳 二、不良事件分级 四、2017年不良事件统计 三、不良事件上报流程 一、护理不良事件定义 五、案例分析 内容摘要 护理不良事件 定义：指在护理工作中发生的，不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。 如在住院期间发生的用药错误、跌倒∕坠床、压疮、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。? 不良事件分级 一级：为警告事件，是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 二级：为不良后果事件，指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 三级：未造成后果的事件，虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 四级：隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实。 不良事件上报 为了鼓励护理人员及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，通过管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进护理质量，减少护理缺陷，确保护理安全的目的。为此，护理部制定了非惩罚性不良事件报告制度与流程，开展网络、电话等多渠道报告途径，鼓励全体护理人员积极参与不良事件上报。 不良事件上报制度 一、建立不良事件报告登记表和护理不良事件上报表，内容包括：患者压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、标本留错、意外伤害、用药错误等护理不良事件。 二、一旦发生不良事件，当事人应立即向护士长报告，护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。 三、护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报表》，记录护理不良事件发生的时间、地点、经过、后果、类型、科室处理意见及改进措施，上报护理部。 不良事件上报制度 四、科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者根据情节及后果，严肃处理。 五、一般不良事件发生后要求24—48小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，根据情节及后果，严肃处理。如发生因延缓上报，未能及时采取补救措施而导致患者致残、死亡等严重后果，并导致经济赔偿，将按照医疗事故处理办法给与相应的处理、赔偿。 六、当事人可采取电话、书面、电子平台等形式上报护士长、护理部、院办室、医患沟通办等相关部门。 七、对未引起事故、严重后果、及时上报的当事人或知情者给予适当的奖励。 不良事件上报流程 发生护理不良事件 填写《不良事件上报表》 报护士长、科主任 积极采取补救措施 科室组织相关人员讨论分析、总结经验教训、制定防范措施 认真做好家属及患者的安抚工作 密切观察病情变化 上报护理部 2017年不良事件统计 2017 1-12月份累计发生不良事件7例，其中压疮3例、职业暴露2例、其他事件2例（其中与手术室交接时未带腕带1例、患者术中带药错误1例） 类型分布 案例1：压疮 一次一、根据患者压疮风险程度： 1.轻度风险（Braden评分：15-16分）采取措施如下： 1.1每2-3小时翻身一次，注意皮肤清洁，翻身时使患者30°倾斜，减少摩擦力和剪切力，增加舒适性 1.2保持床单位整洁、干燥，无杂物 1.3进行压疮知识宣教，告知患者及家属预防压疮的重要性ca 1.4泡沫或水胶体敷料保护受压处皮肤 1.5加强营养 1.6床头放置风险标识，注意交接班 1.7每日评估，如评估分值一致，可3天记录一次 2.中度风险（Braden评分：13-14分）采取措施如下： 2.1每1-2小时翻身一次，注意皮肤清洁，翻身时使患者30°倾斜，减少摩擦力和剪切力，增加舒适性 2.2保持床单位整洁、干燥，无杂物 2.3进行压疮知识宣教，告知患者及家属发生压疮的后果及预防压疮的 重要性 2.4启动医用气垫床，每4小时检查气垫床运行情况，做好记录 2.5管理二便，大小便后注意擦洗会阴部皮肤，并使用塞肤润涂抹，保护皮肤，避免浸渍，形成浸渍性皮炎 2.6加强饮食营养，并对饮食进行针对性健康宣教，必要时可请营养科参与 2.7骶尾贴保护骶尾部受压皮肤，消瘦患者可使用泡沫敷料减少压力 2.8床头放置风险标识，作为重点病人进行交接班 2.9每日评估，如评估分值一致，可隔日记录 3.高度风险（Braden评分：10-12分）采取措施如下： 3.