临床麻醉病案讨论培训课件.ppt

感染性休克的麻醉管理1例 患者女性，56岁 主诉：大便带血1周。 简要病史：患者因“大便带血1周”入院，病理活检为“直肠癌”，在全麻下行直肠癌根治术，术后转ICU监护。术后第5天3pm，出现下腹部疼痛，呼吸急促，四肢冰冷，查体：血压测不出，全服膨隆，压痛、反跳痛明显，查血常规“WBC：22.3×10e9/L，NE 89%,Hb78g/L，PLT 82×10e9/L”，血气分析“PH9.33，PO2：4.5kpa，PCO2：3.7kpa（静脉血），BE-9.5mmol/L”，生化、凝血基本正常，诊断“感染性休克”，给予中心静脉穿刺置管，快速输注复方氯化钠，并泵入去甲肾上腺素，静滴碳酸氢钠纠酸，经上述抢救后于8:30pm，行急诊剖腹探查。 病史简介 入手术室时：T 38.1 ℃，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢湿冷，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率169次/min，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。 如何选择麻醉诱导方案？ 问题： 麻醉诱导方案 选择静吸复合气管插管全身麻醉。 麻醉诱导： 依次静脉给予力月西1mg、舒芬太尼10mg、顺式阿曲库胺7mg、依托咪酯4mg，IV。 术中麻醉监测 ECG、HR、心律 NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVV SPO2 CVP，联合APCO，监测SVRI T（体温）、尿量 PETCO2、VT、RR 血气、电解质、乳酸 剖腹探查： （1）空肠梗阻，炎症反应明显，部分坏死 （2）肠腔积气、积液明显 （3）可见较多渗出物 行空肠部分切除 腹腔冲洗 术后病检： 空肠肠壁出血性坏死，伴炎细胞浸润、部分区域伴脓肿形成 诊断：1.直肠癌术后 2.小肠梗阻伴坏死 3. 感染性休克 该患者病理生理特点 1.肠梗阻 2.腹腔感染 1.不能进食、大量呕吐：体液丢失 2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多 3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降 问题 1.术中麻醉如何维持？ 2.血管活性药物如何使用？ 3. 循环、呼吸的管理？ 术中用药 麻醉维持 术中给予丙泊酚1-1.5mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-1.0%静吸复合麻醉。 其他药物 (1)去甲肾上腺素，泵入：0.48ug/kg·min； (2)肾上腺素：0.08ug/kg·min； (3)氢化可的松：300mg ivgtt； (4)血钾3.2mmol/L，给予：10%KCL10ml+门冬氨酸钾镁10ml； (5)经颈内静脉置管补液：胶体、晶体； (6)经外周静脉补充血浆。 术中液体管理 术中补液总量4300ml，其中 输血、血浆：1200ml 补液：3100ml 术中总出量：700ml 失血：100ml 尿量：600ml 术中管理 循环管理 经过使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，维持血压105/56mmHg，HR109次/min。 呼吸管理 呼吸机参数：容量控制，FiO2 100%,PEEP: 5cmH2O, 频率15次/min，VT：450ml 术中血气 术后治疗 术后转入ICU监护治疗 ●抗感染治疗：碳青霉烯类。 ●补液。 ●支持：白蛋白、血浆、红悬。 ●血管活性药物：去甲、硝甘。 经在ICU治疗共8天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部无压痛和反跳痛，双下肢不肿。 辅助检查： WBC：5.8×10e9/L，NE-R 75%，Hb116 g/L，PLT：89 ×10e9/L，血气分析正常。 转回病房，目前一般情况良好 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 Crit Care Med. ?2008; 36(1):296-327 相关概念 脓毒症 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织造成损伤的病理生理过程及一组临床表现。 严重脓毒症 脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 脓毒性休克 充分液体复苏后仍持续低血压 证据等级和推荐强度 证据等级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见 推荐强度 1 强 （recommend） 2 弱 （suggest） 主要内容 液体复苏 诊断 抗生素治