中医外科腰椎间盘突出病历模板.doc

. 住院病历首页 科室：中医外科 病房： 床号： 住院号：0 姓名 性别 女 年龄 籍贯 河南 职业 务农 婚否 已 民族 汉族 入院日期 现在住址 病历采集时间 2016-6-21 17：45 联系人姓名 与病人关系 母子 病历叙述者 本人 联系人地址 同上 电话 可靠程度 可靠 主 诉：腰腿部疼痛不适5年，加重5天余。 现病史：患者于入院前5年，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，5天前行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详），疗效欠佳，故来我院中医外科门诊就诊，经检查后以“腰痛（椎间盘突出症）”收住我科。现症见：神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩，睡眠，大小便正常。 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史： 生于原籍，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。 婚姻史：已婚，婚龄适当。配偶去世，孕育3子2女，子女均体健。 家族史：父母非近亲结婚，父母去世，去世原因不详。否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体 格 检 查 中医体查： 神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。 西医体查： T:36.6℃ P: 79次/分 R:18次/分 Bp:110/60mmHg 发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气 不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗， 气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率79次/分，律齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢详见专科检查。神经系统检查：各,生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 ??脊柱生理曲度存在，四肢发育正常。腰椎活动度降低，腰肌板滞，仰卧挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验50°阳性，L3-5棘突间及左侧旁开2cm处压痛明显，腰骶叩击征（+），股神经牵拉试验（－），“4”字试验（－），梨状肌紧张试验（－），屈髋屈膝试验（－），双下肢肌容积、肌力及肌张力均正常，膝反射、跟腱反射及感觉均无异常，巴氏征（－）。 辅助检查：DR片显示：1.腰椎骨质增生、腰3楔行压缩，腰3.、4、5轻度突出 2.腰椎退行性改变