循证医学——临床实践指南的循证评价与应用课件.ppt

* 正式的共识性方法 formal consensus development 就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单； 专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价其适用性； 开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价； 仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系。 临床实践指南制定的一般流程 建立开发小组：参加者：临床专家、临床科研人员、基础研究者、统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家（15－20人）。 收集文献：查全，查准（注意层次）。 评价证据：广泛收集不要遗漏，按临床流行病学方法进行评价，对证据进行分类、分级。 征求专家意见：不少诊断问题缺乏文献，此时专家意见优为重要。 * 考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性）； 指南草稿送全国有关专家及机构征求意见（科学性、实用性），工作组集体讨论定稿，报请学会批准，药厂回避； 正式文件印成各种版本（全文，摘要，通俗本）； 定期修改。 * 临床实践指南制定的一般流程 临床实践指南主要内容 以循证医学为基础的指南 证据的综合和概括，对证据进行分级； 如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。 * 循证临床实践指南推荐意见 推荐意见有客观的科学依据 同时标注了证据级别和推荐强度 不同的国家和学术机构采用的证据评价标准与推荐强度标注可能不同 证据质量、推荐强度及其定义（GRADE） * * 循证医学证据分级 EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠）： I级：研究结论来自对所有设计良好的 RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验 II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT III级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验 如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列 IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验 如比较和相关描述及病例分析 V级：病例报告和临床总结及专家意见 * 推荐意见分级（牛津证据分级） 推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据 A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效) B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 病例分析或质量差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 临床路径 （Clinical Pathway，CP） 是指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一套有严格工作顺序和准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。 第三节 临床实践指南的评价 * 面对解决相同临床问题的不同临床指南该如何选择？ * 临床实践指南的基本原则 指南的真实性 指南的制定是否对过去12个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅 指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息 指南的重要性 是否回答了临床需要解决的重要问题？ 指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践/你的医院/你所在的社区？） 疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用 你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符 实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况 是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想法克服 * 一个指南的成功实施----4B Burden 疾病负担 Beliefs 价值取向 Bargain 花 费 Barriers 障 碍 临床指南的评价工具 * 1990年美国医学研究所发表了第一个评价CPG的工具 至今，大约有20多个评价工具 目前3个评价工具比较全面系统 Cluzeau 量表(37个条目） COGS评价标准（18条） AGREE评价标准（23个条目） 评价证据 * AGREE 指南的范围和目的（条目1～3）：涉及到指南的主要目的、具体的临床问题和适应用的患者。 利益相关者的参与度（条目4～7）：重点反映指南代表的目标用户观点的程度。 制定的严谨性（条目8～14）：关于收集和综合证据的过程，制定和更新推荐建议的步骤方法。 表述明晰程度（条目15～18）：关于指南的语种和格式。 适用性（