临床思维培训课件.ppt

中西医结合临床的思路与方法 （一）　辨病与辨证相结合　 中医长于辨证,辨证论治是中医学的精髓,它体现了中医的整体恒动观,重视人体内在的抗病能力,强调个体化,通过望、闻、问、切四诊合参,以八纲辨证、营卫气血津液辨证、脏腑辨证等方法对疾病进行辨证论治。西医长于识病,以辨病为主,重视局部的器质和功能变化,运用现代科学和手段,做出明确的定位、定性、定量诊断,从而确定疾病的对因对症的治疗方法。因此将中医的辨证与西医的辨病相结合,并寻找恰当的结合点(包括时间与空间),是中西医结合临床研究的基本思路。在辨病与辨证相结合的过程中要注意“动静”结合,西医所辨的病和中医据现在的证候所辨的证为“静”,而尚未显示之证为“动”。 肾病综合征临床诊断思维程序 （二）过敏性紫癜性肾炎　 除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:(1)最常见于儿童;(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人);(3)多数紫癜后4周～8周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断;(4)血小板计数多正常,50%病人血清ＩｇＡ升高,血冷球蛋白多阳性。 肾病综合征临床诊断思维程序 （三）糖尿病肾病　 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。 肾病综合征临床诊断思维程序 （四）肿瘤　 (1)骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点:①好发于中老年;②骨痛;③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳Ｍ带;④尿本周氏蛋白阳性;⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。 (2)何杰金氏病:①多见于中年男性;②突出地表现为浅表淋巴结肿大;③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;④发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;⑤饮酒后淋巴结疼痛;⑥骨穿和淋巴结活检有助于诊断。 肾病综合征临床诊断思维程序 （五）肾淀粉样变 好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。 （六）遗传性肾病　 除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3条者,可诊断为遗传性肾炎:(1)有明显的家族病史;(2)30%～50%病人有神经性耳聋,3%～20%有眼部异常表现;(3)肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。 　 肾病综合征临床诊断思维程序 （七）　先天性肾病综合征　 有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征:(1)出生后2个月发生肾病综合征;(2)患儿的胎盘一般很大;(3)初生儿出生体重较轻;(4)血中红细胞增多;(5)病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。 （八）毒素及过敏　 (1)有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)出现肾病综合征表现。 肾病综合征临床诊断思维程序 （九）乙肝相关性肾炎及其它　 (1)有ＨＢＶ感染的血清学证据;(2)有肾病综合征的临床表现;(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现ＨＢＶ-ＤＮＡ或ＨＢｓＡｇ提示乙肝病毒在肾组织复制)。 另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征。 肾病综合征临床诊断思维程序 三　确定原发性肾病综合征病理类型 （一）微小病变(MCD) (1)临床特点:①小孩多见;②浮肿明显,大量蛋白尿;③90%对激素敏感;④经常复发,复发率高达60%;⑤血压升高少见,血尿少见;⑥选择性蛋白尿;⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;⑧若反复发作,可进展为MsPGN,FSGS。 (2)病理特点:①上皮细胞足突融合;②基底膜无电子致密物沉着;③阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。 肾病综合征临床诊断思维程序 （二）系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) (1)临床特点:①占肾活检病例的50%,在原发性肾病综合征中占30%;②男性多于女性,好发于青少年;③50%有前驱感染史;④70%患者伴有血尿;⑤病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。 (2)病理特点:①系膜区细胞增多;②基质增宽;③有C1q沉着;④内皮细胞无增生;⑤基膜无改变;⑥上皮细胞无改变。 肾病综合征临床诊断思维程序 （三）局灶节段性肾小球硬化(FSGS) (1)临床特点:①本病多发生于青少年男性,起病隐匿;②3/4患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;③常有血压增高;④可发展至肾衰;⑤多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发