中医执业医师-西医内科学重点.doc

. 西医内科学 第一单元 呼吸系统疾病 细目一 慢性阻塞性肺疾病 病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。 COPD的病因：吸烟是最主要的病因。 临床分级与临床表现Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于诊断），FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。临床表现：气短及呼吸困难　为COPD的典型症状。 并发症：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染诱发。2）自发性气胸：急性并发症。3）慢性肺源性心脏病：COPD的最终结局。四、治疗 稳定期治疗：支气管扩张药是COPD稳定期最主要的治疗药物。 1.支气管扩张药：1）β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇；2）抗胆碱能药；3）茶碱类药 2.祛痰药 3.糖皮质激素：FEV1＜50% 4.长期家庭氧疗：氧流量1～2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。（二）急性加重期治疗：增加抗感染治疗 细目二 慢性肺源性心脏病 一、病因与发病机制慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。病因：慢性支气管-肺疾病：最常见，80%以上继发于COPD。睡眠呼吸暂停综合征也是重要病因。二、临床表现 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：多由急性呼吸道感染所诱发。　　 呼吸衰竭1）低氧血症 ；2）高碳酸血症 2.心力衰竭　以右心衰竭为主。三、并发症1.肺性脑病　是慢性肺心病首要死亡原因。2.酸碱平衡失调及电解质紊乱　其中以呼吸性酸中毒常见。3.心律失常　4.休克　5.消化道出血四、实验室检查及其他检查X线：①肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm； ②右心室肥大：心界向左扩大。四、治疗（一）急性加重期治疗1.控制感染（最基本）：联合用药，根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更合理。多采用静脉用药。2.改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭：吸入氧浓度为25%～33%，氧流量为1～3L/min。3.控制心力衰竭1）利尿剂　宜短疗程、小剂量、间歇、联合使用排钾和保钾利尿剂，常用氢氯噻嗪联合螺内酯。2）强心剂　应用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良疗而反复水肿的心衰患者；②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染者；④出现急性左心衰竭者。慢性肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低、疗效差，且易引起中毒，应用原则为：①剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3；②选用作用快、排泄快的强心剂；③低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。3）血管扩张剂4.控制心律失常5.应用糖皮质激素6.抗凝治疗 细目三 支气管哮喘 概念、病因与发病机制支气管哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间或清晨发作。病因：支气管哮喘的病因包括遗传因素与环境激发因素。　二、临床表现1.典型表现：发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作常与吸入外源性变应原有关，多呈季节性，春秋易发且日轻夜重（下半夜和凌晨易发）。2.特殊表现：1）咳嗽变异性哮喘(CAV)(发作性胸闷或顽固性咳嗽)、2）运动性哮喘、3）药物性哮喘体征：发作时胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者呈强迫端坐位。 三、实验室检查及其他检查1.血液检查：可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。2.痰液检查：涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。3.肺功能：FEV1占预计值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼气流速（PEF）的测定最方便，PEF测定值占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的两项重要的指标。 4.免疫学和过敏原检测：缓解期血清中特异性IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定有助于哮喘的诊断。哮喘患者IgE可较正常升高2倍以上。皮肤过敏原测试用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗。四、诊断与鉴别诊断哮喘急性发作的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行，上楼时 稍事活动 休息时 　 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 　 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑/烦躁 常有焦虑/烦燥 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 　 呼吸频率 轻度增加 增加 大于30次/分 　 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有