常见的精神科病历书写.ppt

论精神科病历书写（一） 运行病例总体较好 存在部分问题 现行病历书写要求 主要内容 病例书写全面、系统 记录、打印及时 特别是入院检查不合作病人，后期病程中对无法完成项目进行了描述、补充和完善 一般情况 文化程度/受教育年限 便于进行精神检查的内容选择 部分问题 主诉与现病史 1、主诉未体现现病史主要表现 1）主诉未描述阳性症状-“感被害、凭空闻语” 诊断“偏执型精神分裂症” 2）主诉-“言行异常” 3）主诉-“自语、感被针对” 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。 现病史中，除精神科相关情况外躯体疾病描述 按不同系统分段描述？ 1. 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。 2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间，文字少于20个。 3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。 4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。 5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。 病史采集基本内容 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。 7. 间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。 8. 既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药物过敏史。 9. 个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了解内容应有所侧重。 10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。 11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。 体格检查 按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 （1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力 精神状况检查—合作病人的检查提纲 精神状况检查—合作病人的检查提纲 1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等。 （1）一般表现 1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症 状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。 ② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。 4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。 （2）认识活动 意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。 （3）情感活动 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、