《保险学》08(精品·公开课件).ppt

案例 8.10 1997年，方某为其5岁的儿子投保了某终身寿险。因投保人未在规定时间内缴纳第三期保费，该保单于2000年1月1日失效。2000年3月12日，被保险人在某医院确诊患有白血病，3月14日，投保人补缴了第三期保费及利息，保单复效。3月20日，被保险人死亡。4月4日，方某申请索赔身故保险金。 保险公司认为，投保人在申请保单复效之前，被保险人已经被某医院确诊患有白血病，在申请复效时，并没有向保险人如实告知被保险人患病的情况，属于故意不履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。 保险公司做法正确吗？ Page ? * 分析： 现行《保险法》并没有明确投保人在申请复效时应履行如实告知义务，因此保险公司的说法无法律依据。 在有关法律法规尚无新的规定前，为避免纠纷，建议将投保人申请复效时应履行如实告知义务在保险合同条款中予以明示，保险人应对投保人当时的健康状况情况进行书面询问。 结论： 保险公司做法不当，应给付保险金。 Page ? * 近因原则 Page ? * 案例 8.11 某年6月，某单位为职工钱某投保了人身意外伤害险。同年12月，钱某在工作中左足意外碰伤，进而左下肢大面积肿胀。次年1月，钱某住院治疗，医院诊断症状为“糖尿病Ⅱ型、左足外伤及急性坏疽”，当日施行左大腿中下1/3截肢。 事后，钱某申请赔付。保险公司受理后要求被保险人进行法医伤残鉴定，结论为：因糖尿病并发周围血管病变引起足部坏疽而截肢。 保险公司遂以近因为糖尿病而不是意外伤害事故造成为由拒赔。钱某不服，提起诉讼。 法院如何判案？保险公司该赔吗？ Page ? * 分析： 本案中，损失（截肢）的原因包括糖尿病Ⅱ型、急性坏疽、脚部外伤。 由相关医学知识可知，糖尿病不是脚部碰伤引发的。脚部碰伤是身体外部的伤害，不是引发糖尿病的原因；急性坏疽有可能是由脚部碰伤引发的，但在本案中，经法医伤残鉴定，急性坏疽的病因为：因糖尿病并发周围血管病变引起的足部坏疽，并因坏疽而必须截肢。因而，截肢的原因为急性坏疽，不是由脚部碰伤引起的，而是由糖尿病引发，糖尿病才是引发损失的近因。 Page ? * 钱某投保了意外伤害保险。意外伤害的定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件”。脚部碰伤属于意外事件，但是截肢是在医院按照医疗规程为其检查过程中发现的本身的病变（糖尿病并发周围血管病变）引起的，显然不属于“意外伤害”的范畴。 结论： 保险公司按照人身意外伤害保险条款，不应当承担保险责任。 Page ? * 案例 8.12 2005年1月，林某投保了人身意外伤害保险。同年3月，林某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程先为其进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。两天后，林某发生过敏现象，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明为“迟发性青霉素过敏”。 受益人申请赔付，保险公司拒付，理由为死因属于疾病治疗。受益人上诉到法院。 保险公司该赔吗？ Page ? * 分析： 意外伤害是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病性的”使身体遭受的伤害。 我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。在保险实践中，如果因药物过敏而死亡，虽然被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但可以将过敏导致的死亡比照中毒死亡处理，而不认为是因疾病导致死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 结论： 保险公司需要赔付。 Page ? * A公司从泰国进口了500吨大米，装载于“兴马”轮，共计10个船舱。A公司就该批大米向某保险公司投保了平安险。 “兴马”轮在经过某海域时不慎触礁，致使2个船舱进水，由于船舶有倾覆危险，船长下令抢滩，又造成3舱因撞击而开裂。船舶在海滩上等待救助时，附近海域下起暴雨，开裂的3个船舱被雨水渗入。事后经海事检验，受损的5个船舱中所装的大米全部发生霉变。 A公司向保险公司提出5舱大米损失的赔偿申请，保险公司该如何赔偿？ （注：平安险承保范围包括运输工具遭受各种意外事故时所造成货物的全部或部分损失，但不包括承保被保险货物由于淡水、雨淋、冰雪融化所造成的损失。） 案例 8.13 Page ? * 分析： 本案中，A公司的大米损失有两起。前2个船舱的损失是由于触礁而进水，近因是触礁，属于平安险的保险责任，因此保险公司应给予赔偿。 另外3个船舱中大米损失的直接原因是雨水渗入（不属于保险责任），但雨水渗入的直接原因是抢滩而致船舱开裂，而抢滩的原