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常见的规范首页填写2018年全院医生培训
病案首页填写规范
2018年8月
相关政策性文件
第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。
第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家
计量标准和卫生行业通用标准。
病案首页是整份病案的缩写,是临床诊疗信息的浓缩体现,是医疗统计数据的基础来源
病人:健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据
医院:医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源
医院:科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源
病案首页的作用
影响得分的因素
主要诊断和手术
所有重点病种均检索主要诊断
所有重点手术均检索主要手术
各种院感指标的测算
未来的DRG分组也要以主要诊断和主要手术为基础
诊断和手术编码的重要性
其他诊断和手术
各种安全指标的检索
以及负性事件的排除病例
其他诊断和手术也影响未来的DRG的分组、权重、CMI值
诊断和手术的重要性
病案首页部分项目填写说明
病案首页病人基本信息内容
一、病人的基本情况:或称为病人的基本信息
(截图略)
地址:出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编
地址规范要求均应具体,除工作单位外不能为空
邮编要求位数正确
联系电话特别是联系人电话号码不能为空
病案首页病人基本信息
病人来源和分布的统计
出院患者随访
病人保险及其他相关事务
婚姻:指患者在入院时的婚姻状态:未婚、已婚、离异…
职业:国家标准的13种职业如实填写,如国家公务员、
专业技术人员等
儿童不能填“职员” ,不能都填“其他”等
病案首页病人基本信息
身份证号:是与病案号对应的唯一识别码,除特殊原因无法采集外均应如实填写15或18位身份证号,位数要相符
年龄:年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写
不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填
写,以分数表示:110/30,代表患儿1个月零10天
(如出生1天者只填“1”会报错)
病案首页病人基本信息
基本信息:姓名、性别、年龄、地址、职业等
地址信息等用于测算病人来源,影响医院和专科对周边地区的辐射范围
任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因
病案首页病人基本信息
由门诊就诊卡提取,有专人收集核对补录,科室接诊护士应核对,医生及编码员也有核对的职责
病案首页病人基本信息
新生儿体重
从出生到28天为新生儿期,出生日为第0天
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克
如非新生儿则空,不能填0克
联系人:非特殊情况下不能填本人
患儿和昏迷者联系人一栏一定不能填本人
病案首页病人基本信息
任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因
出入院时间:由系统自动生成
提取护士点击入科时间和出科时间
病案首页病人基本信息
出入院时间修改将影响数据上传,病人出院后请及时终结病案首页,特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相符
并发症诊断:与主要疾病有因果关系,是由主要疾病直接引起的疾病或症状
伴随症、合并症诊断:与主要疾病之间无直接的因果关系,但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一定影响
门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。(需认真询问后填写,勿随意)
病案首页诊疗信息—诊断相关信息
入院病情:
将每个出院诊断与入院时的评估进行对比
有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
病案首页诊疗信息—诊断信息
入院病情:
将每个出院诊断与入院时的评估进行对比
情况不明:对应本出院诊断在入
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