《保险学》11(精品·公开课件).ppt

三、健康保险的经营风险管理（略） （一）健康保险的经营风险及其影响因素分析 1、健康保险的经营风险 简称健康保险风险控制，指利用风险管理的理论与工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及伤病发生后经济损失的影响，据此对保险金给付额进行控制的过程。对医疗费用的影响因素进行分析是基础和前提。 Page ? * 2、医疗费用的影响因素 （1）影响医疗服务利用的因素 年龄、性别是影响医疗服务利用的最重要的因素。还包括许多其他因素。 （2）影响医疗服务费用的因素 为有效控制医疗费用，须在医院和医生的行为控制上下功夫。 （3）其他影响医疗费用的因素 a、医疗技术进步； b、客户对健康保险需求的变化； c、人口老龄化和疾病构成的变化； 人类社会正步入老龄化，恶性肿瘤、艾滋病等等。 Page ? * （二）健康保险经营风险管理的控制与管理 1、传统的健康保险风险控制方法 （1）产品开发的控制方法 免赔额、等待期、比例共付、保额限制（分项限额和最高限额）、除外责任。 （2）理赔时的风险控制 赔案审查、住院费用的账目审核、病人和医生黑名单、理赔经验分析、定点医院的建立。 Page ? * 2、健康保险风险控制方法的新进展 （1）对医疗服务过程的控制 a、医疗服务利用审查 b、第二外科医生手术意见 c、医疗服务情况使用监测 d、医疗服务补偿方式变革 按病种预付、按人头预付和按诊断相关分类预付等预付制医疗服务补偿方式。 （2）无赔款优待等利润分享措施 赔案审查、住院费用的账目审核、病人和医生黑名单、理赔经验分析、定点医院的建立 Page ? * 3、预防保健和健康教育 （1）预防保健 （2）健康教育 4、管理型保健 （1）建立选择性服务网络； （2）主管医师的“看门人”制度； （3）对服务提供者进行考核与评价； （4）病历管理； （5）风险共担和奖励。 Page ? * 第十三章小结： 1、健康保险与其他保险的区别和联系； 2、了解健康保险的分类，熟悉常见的健康保险种类。 Page ? * * 保 险 学 Page ? * 第三篇 人身保险 年金保险，防范由于被保险人寿命延长而导致经济资源耗尽的财务风险。 一、年金保险合同及其分类 （一）年金保险合同的特征 保险金的给付采取年金这种形式的生存保险。 保险人既出售个人年金保险产品，也出售团体年金保险产品。 思考：在年金保险中，风险事故是什么？ 也有逆向选择问题，不过正好相反，健康长寿的人更倾向购买年金保险。 女性的平均余寿高于男性的平均余寿。保费如何收取？ 第十二章 年金保险 Page ? * （二）年金保险的分类 分类标准 年金种类 1、购买方式 趸缴年金/分期缴费年金（均衡缴费与浮动缴费） 2、给付频率 按年/按季/按月给付年金 3、给付年金的日期 期初/期末给付年金保险 4、年金给付的起始时间 即期年金/延期年金 5、给付年金的期限 终身年金/定期年金 6、年金领取人数 个人年金/联合生存年金 7、保险费有无返还 无返还年金/返还年金 8、年金价值和保费缴纳有无保证或是否可变 固定年金/变额年金 Page ? * 分期缴费年金 a1 a2 a3 an Page ? * 年金期间 即期年金：缴费期满后“立即”领取年金 延期年金：缴费期满后延迟一段时间， 或到一定年龄后再领取年金 期初给付 期末给付 年金 年金 年金累积期间 年金清偿期间 4、按照年金给付的起始时间：即期年金 vs 延期年金 退保金：在年金累积期间，合同持有人有权解除合同并领取退保金，但需缴纳退保手续费。 延期年金的“遗嘱给付”：如果年金领取人在年金开始给付之前死亡，那么，年金的累积价值将由合同持有人指定的受益人领取，并且保险人不收取退保手续费。 Page ? * 8、按照保费缴纳和年金返还是否可变：固定年金vs变额年金 A、固定保费年金 vs 变额保费年金 B、固定给付年金 vs 变额给付年金 固定给付年金：保险人保证对年金购买者所缴付的保费，至少按月给付某一约定金额的年金。 大多数固定给付年金规定，合同自开始给付后其金额不能改变；少数固定给付年金规定，如果保险人的投资收益超过计算定期给付时的预期水平，给付金额也可以有所增加。 当年金合同为固定给付年金时，就意味着保险人同意承担保单的投资风险；此时风险由保险公司承担。 Page ? * 变额给付年金：是指保单累积价值和每月给付金额随分立