常见的医院获得性肺炎(杜斌).ppt

医院获得性肺炎 北京协和医院 加强医疗科 杜 斌 HAP -- 概况 定义 住院48小时后发生的肺炎 接受机械通气患者的7%至40% 收治ICU的患者较普通病房患者明显增高 气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍 HAP -- 概况 常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高 40% to 80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关 1/3 to 1/2 = 归因死亡率 HAP -- 流行病学 患病率 NNIS -- 所有住院患者医院获得性下呼吸道感染 0.6 例 / 100 住院患者 ICU患者8%至20% EPIC -- 医院获得性肺炎 10038名ICU患者中967名= 9.6% 欧洲医院获得性肺炎协作组 肺炎粗患病率8.9% HAP -- 流行病学 接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明显增加 作者 比数比 Cross 10 SENIC 21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3 HAP -- 流行病学 HAP -- 流行病学 23个意大利ICU进行的前瞻性研究 长期接受机械通气治疗( 72 hrs)的724名患者 VAP平均患病率 = 23% HAP -- 流行病学 HAP -- 流行病学 气管插管时间 = 发生HAP非常重要的危险因素 HAP -- 病死率 HAP -- 病死率 致病菌也是影响病死率的危险因素 革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高 56% vs 24% (Graybill) 50% vs 5% (Stevens) 绿脓杆菌Pseudomonas aeruginosa 70% to 80% HAP -- 病死率 细菌耐药性--死亡的危险因素 迟发性肺炎(Kollef) 高危致病菌(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., and S. maltophilia) 65% vs 31% MRSA vs MSSA (Rello) 85.7% vs 11.9% (RR = 20.72) HAP -- 死亡的危险因素 多因素回归分析 呼吸功能衰竭的恶化 存在最终致命性基础疾病 存在迅速致命性基础疾病 出现休克 不适当的抗生素治疗 ICU的种类 -- by Torres et al HAP -- 死亡的危险因素 HAP -- 死亡的危险因素 HAP -- 预后 VAP -- 预后 医院获得性肺炎 --额外的医疗费用 Pinner 1982 $ 1,255 Beyt 1985 $ 2,863 Baker $40,000 VAP -- 致病菌 医院获得性肺炎的主要7种致病菌 NNIS, 1985-1988 Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Klebsiella spp. Escherichia coli Serratia marcescens Proteus spp. 金黄色葡萄球菌引起的VAP HAP -- 致病菌 HAP -- 危险因素 长期机械通气 (24 h) 再次气管插管 既往应用抗生素? 可证实的误吸 应用肌松剂 气管插管套囊压力过低 仰卧位 HAP -- 危险因素 HAP的独立危险因素 逻辑回归分析结果 既往应用抗生素 器官功能衰竭 年龄超过60岁 平卧位 -- by Kollef HAP -- 危险因素 应激性溃疡的预防 --荟粹分析的结果 sucralfate vs H2 blockers 9 studies sucralfate vs antacids 10 studies 应激性溃疡的预防 sucralfate = antacids H2 blockers 医院获得性肺炎发生率 sucralfate antacids / H2 blockers HAP -- 危险因素 应激性溃疡预防的效果 消化道出血 粗危险性 1.5% (95%CI 1.0%-2.1%) 呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者 3.7% 无特异性危险因素患者 0.1% (95%CI 0.02%-0.5%) 医院获得性肺炎 sucralfate vs 改变胃液pH的药物 比数比 0.55 (95%CI 0.28-1.06) -- by Cook et al. HAP -- 危险因素 气管插管 电子显微镜研究(n = 25) 细菌部分定植 96% 生物膜内存在细菌 84% 误吸的发生率 低容量高压气囊 56% 高容量低压气囊 20% HAP -- 危险因素 胃肠道营养 早期实施 对危重病患者有益 增加下列危险