常见的卒中相关性肺炎 的诊治及预防.ppt

* 2003年El-Solh等 138例 由英国卒中与血管研究中心的 Smith 教授担任该研究组主席，研究组成员由 16 名相关领域的专家于2014年9月在英国曼彻斯特举行会议，就SAP的诊断形成以下共识。这个共识jius我们前面提到的那个共识， * 这是改良的美国CDC标准，尤其引起注意的是第一条第三点，年龄 ≥ 70 岁老人, 无其他明确原因出现意识状态改变?应该引起高度重视，其他方面并没有特殊的。 * 共识的第三条。。。。。。。。因此作为病情评估的指标还是可以参考的，但仍有待于大样本的研究。 * * 病原学诊断方面我国共识建议尽可能积极采用病原学诊断方法，主要方法是细菌定量培养，方法有三个 * * 在经验性抗感染治疗方面的专家推荐是很好的参考，但要结合所处环境的耐药情况，病人的具体情况。关于厌氧菌方面因为病原学诊断困难，其实我们未必一定要选甲硝唑，我个人的观点可以选取一些兼顾厌氧菌的B内酰胺类及喹诺酮类药物。 * * 我想带大家认识另一个护理概念“集束化护理”，Bundle Care由美国健康研究所首先提出, 中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。它集合的每个元素都经临床实践证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。每个元素都是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束,集众所长，相互弥补，从而增进疗效，促进并落实“指南”在临床中的具体执行。 * 在德国营养协会2013年更新的卒中患者临床喂养指南中强调了吞咽评估的重要性，同时强调了合理喂养方式。 * 关于吞咽功能评估有两个简单方法， * * * * 洗手 切断病原体传播途径最简单和有效的方法 用消毒液替代 在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手 口腔卫生 牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一 有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统疾患者更为明显 体位 体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危险因素）：减少60-80%SAP 禁忌症 MAP 70 心动过速 150 心脏指数 2.0 颈椎骨折或脱位 股动脉插管，体位不超过30度 颅高压，体位不超过30度 后循环梗塞？ 缩短插管时间 每日评估是否可以撤除机械呼吸 镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施，同时也是减少SAP的有效措施 翻身 拍背 定时翻身，要求至少62度，Q2h 连续翻身(CLRT) ，小于40度 促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀 有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP，住ICU时间缩短2.1天 选择性消化道去污染（SDD） SDD：通过口服或胃管应用不经消化道吸收的抗生素，杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和异位，以预防SAP的发生。 目前并不建议在卒中患者中常规应用 卒中患者的临床营养 卒中急性期的30 - 50%的患者出现吞咽困难,而6个月后发病率下降到10%左右 影响患者不仅容易脱水和营养不良,也在增加吸入性肺炎的风险增加 卒中患者应早尽进行吞咽困难检测，以后逐渐延长至每周、每月至少一次 严重的吞咽困难,口服食物摄入量不足和预计持续1周以上管饲，应早期肠内营养(至少72小时内) wirth R,?at，al. Guideline clinical nutrition in patients with?stroke.Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1;5(1):14.. 吞咽功能的评估 Swallowing-Provocation-Test(SPT)。 SPT检查完全无意识的吞咽反射，通过一个小鼻导管注入0.4毫升蒸馏水至口咽。如果时间从注水至吞咽反射等于或低于3秒，SPT是正常的。如果吞咽反射延迟超过三秒,测试异常。 吞咽功能的评估 x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静/咳嗽反射减弱、消失的患者首次喂养前核实，如喂养过程中发生误吸/疑喂养管移位，再次核实 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流/误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可减少SAP发生 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。如无禁忌证，卒中患者喂养时床头应抬高30度。 合理喂养 §3 SAP相关研究进展——鼻饲 鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4. 981 倍 损害胃- 食管括约肌功