常见的围手术期血栓预防与管理.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 正常情况下体内的氨主要在肝中合成尿素而解毒，只有少部分氨在肾以铵盐形式由尿排出。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 磺达肝癸钠：人工合成，活化凝血因子5选择性抑制剂 * * 磺达肝癸钠：人工合成，活化凝血因子5选择性抑制剂 * * 全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因 全身麻醉 全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成 全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加 对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用较硬膜外麻醉强 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成 硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2 一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况 收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例 腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术 Wilson M Z, et al. Colorectal Disease,2014,16(5):382-389. 普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低 P=0.001 腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因 美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态 Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334 高凝状态 人工气腹和 头高臀低位体位 可以减少下肢静脉回流 活动量减少： （腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大） 手术创伤小， 但激活抗凝系统程度 和开腹手术相似或略轻 目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据 不同手术部位VTE发生风险不同 Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471. 脾切除术 阑尾切除术/胆囊切除术/粘连松解术 探查性开腹/分期手术/活检 泌尿生殖系统手术 胃肠道手术 肝胆胰手术 其他（横膈膜修补术、腹内包块切除、肾上腺切除术） 肺切除术 复合型疝修补术 术后发生VTE 出院后发生VTE 发生率/1000人 发生率最高 不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术 VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素 小结 VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要积极预防 第二部分 普通外科患者VTE预防指征与方法 使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估 《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估 Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. VTE?风险评估流程 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. Caprini模型VTE风险评分 1分 2分 3分 5分 41～60岁 61～74岁 年龄≥75岁 卒中（＜1个月） 下肢肿胀 关节镜手术 VTE病史 择期下肢主要关节成形术 静脉曲张 恶性肿瘤 血栓家族史 髋部、骨盆或下肢骨折 BMI25kg/m2 腹腔镜手术（45分钟） V因子 Leiden突变 多出创伤（＜1个月） 计划小手术 大手术（45分钟） 凝血酶原G20210A突变 急性脊髓损伤（＜1个月） 脓毒血症（＜1个月） 限制性卧床（72小时） 狼疮抗凝物阳性 妊娠或产后（＜1个月） 石膏固定（＜1个月） 抗心磷脂抗体升高 口服避孕药或激素替代疗法 中心静脉通路 高半胱氨酸血症 有不明原因的死胎、反复流产（≥3次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产 肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素or LMWH) 严重肺病，包括肺炎（＜1个月） 其他先天性或获得性易栓症 肺功能异常 急性心梗 充血性心衰（＜1个月） 炎