常见的十二指肠球部溃疡穿孔护理查房.ppt

十二指肠球部溃疡穿孔个案查房 查房流程 护士长主持并作案例简介 责任护士报告病案 汇报个案护理计划 床边查看病人 互动 护士长做查房小结 病情简介 病情简介 23床 朱小平 男 42岁 诊断 十二指肠球部溃疡穿孔 住院号 201303342 病情简介 患者三小时前无明显诱因下突然出现上腹疼痛，呈持续性钝痛，并渐感全腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气急，休息后腹痛无明显缓解，即来我院急诊就诊，查腹部CT考虑上消化道穿孔，拟“上消化道穿孔”收住入院。 病情简介 生命体征 T：36.6℃ P：110次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg 血常规 白细胞计数 18.45（4.0—10.0×10^9 /L） 淋巴细胞百分数 6.22（20.00—50.00%） 心电图 窦性心动过速 治疗 治疗 消炎：奥硝唑，左氧 抑酸：奥西康 化痰：沐舒坦 营养：环磷腺苷、莱美活力、复合辅酶 活血：丹参川芎 补液：5%葡萄糖、0.9%氯化钠 02-11 痰液粘稠，不易咳出，予雾化吸入 02-12 停保留导尿 02-15 停腹腔皮管引流一根 02-16 停腹腔皮管引流，胃肠减压 现术后第8天，二级，禁食 护理计划 护理问题 1 焦虑、恐惧——与担心手术及预后有关 2 引流失效的可能——与护理不当有关 3 舒适度的改变——与疼痛有关 4 自理能力下降——与手术后伤口疼痛、置 引流管有关 5 营养失调-低于机体需要量——与禁食、胃肠减压有关 6 体液不足——与损伤致腹腔内出血、渗出液、呕吐有关 7 清理呼吸道无效——与痰液粘稠、不易咳出有关 8 潜在并发症-腹腔脓肿、感染、休克、肠瘘等——与消化道穿孔后并发腹膜炎有关 9 知识缺乏——缺乏术后保健康复知识 护理目标 1 患者焦虑和恐惧心理减轻，配合手术及治疗 2 患者腹腔皮管、胃肠减压、保留导尿均通畅、有效 3 患者主诉不适感减轻或消失 4 患者五天后部分生活自理 5 患者的营养状况得到改善 6 患者体液不足状况得到改善 7 患者能有效咳嗽排痰 8 术后不发生相关并发症或并发症发生后得到及时治疗与处理 9 患者能掌握本疾病相关知识、手术相关知识 护理措施 —术前护理 心理护理：解释手术方式、注意事项等，安慰患者，消除其恐惧心理 饮食护理：禁食，行胃肠减压 严密观察病情变化，观察病人的生命体征、腹痛情况 术前常规准备：备皮、安置尿管、更换病员服、采集血标本 护理措施 —术后护理 搬运患者至病床，规范交接病情、物品等 卧位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息；生命体征平稳后予半卧位 监测生命体征：监测P、R、BP、SPO2每小时一次，常规6h后1次/2h×4次→1次/4h×2次 根据医嘱给予吸氧 管道护理： 1、妥善固定，防止引流管自行滑脱，指导病人勿牵拉引流管，翻身时应先将引流管固定稳妥 2、标识醒目，上下对应 3、保持引流管通畅、有效，避免管道扭曲、折叠、阻塞，定时挤压引流管 4、记录引流液的色、质、量、性状，如有异常立即汇报医生 5、定期更换引流袋，严格执行无菌操作 6、告知患者下床活动时保持腹腔皮管引流袋 低于切口平面 7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出， 胶布注意正确粘连，确保牢固，每班检查 胃管安置的长度 饮食护理： 禁食期间由静脉补充液体和电解质，肠蠕动恢复、拔除胃管后，当天可少量饮水及进食流质，逐渐过渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆类等产气食物，忌生冷、硬和刺激性食物 切口护理： 观察并记录伤口有无渗血、渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料观察腹部体征，有无腹痛腹胀等 活动指导： 鼓励床上翻身、有效咳嗽、排痰，深呼吸；鼓励早期下床活动，术后第2天鼓励下床活动，根据病情逐渐增加活动量。 基础护理： 禁食期间做好口腔护理，每天两次 会阴擦洗，每日两次 保持床单元清洁，保持患者舒适，定期更换病员服 心理护理： 解释手术的必要性、手术方案及治疗过程 用热情的态度，和蔼的语言，良好的服务给予安慰和劝导 使其了解病情，增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗和护理。 评价 患者焦虑、恐惧心理减轻，配合治疗及护理 各引流有效，胃肠减压、保留导尿已停止 患者自感舒适，疼痛减轻 患者生活能部分自理 患者营养均衡 患者体液平衡得以维持 无并