常见的呼吸机参数调整.ppt

血气分析与呼吸机参数调整 四川大学华西第二医院新生儿科 王华 呼吸生理异常的血气变化特点 肺呼吸生理异常主要分为通气功能异常和换气功能异常两方面，在血气上主要表现为二氧化碳潴留和低氧血症。 肺泡通气不足的血气特点 动脉二氧化碳分压(PaCO2)升高 轻度动脉氧分压(PaO2)降低 低氧血症易被吸氧纠正 换气功能障碍的血气特点 PaCO2多在正常范围 PaO2明显下降 低氧血症难以被吸氧纠正 临床评估血气的关键 患儿呼吸做功有多困难 血气值最近的改变是否能反应患儿目前的状况 如果要根据血气值调整呼吸策略，就必须明确整个呼吸做功中患儿占多少、呼吸机占多少 患儿的原发疾病主要是什么 血气值的目标范围 PH:儿童和新生儿的安全范围是7.35-7.45，可以接受的范围是7.2-7.5； PaCO2:健康儿童和新生儿的正常水平为35-45mmHg,它主要表明肺泡通气是否充分。近年来兴起了“允许性高碳酸血症”的保护策略，是指保证PH值不低于7.2-7.25前提下，允许相对高的PaCO2水平减少气压伤及容积伤，一般最高可耐受45-55mmHg，慢性疾病甚至可高达60mmHg； 血气值的目标范围 PaO2:安全范围新生儿为50-70mmHg,婴儿为85-100mmHg(海平面）。可以将其看做组织氧合作用的动力而并不能将其作为氧饱和度的指标; SaO2:健康足月新生儿的正常值接近100%，但是对于有肺部疾患的婴儿主张低SaO2,目前新生儿中心对此值的设定尚未达成共识； 碱缺失（Base deficit,BD):正常足月新生儿常为3-5mEq/L,有部分可能为5-10mEq/L，如果超过10mEq/L，则应该查找患儿是否有灌注不足或其他可能引起代谢性酸中毒的基础疾病，而不是急于补碱。 机械通气指针 绝对指针 A. 在产房 1.尽管足够的球囊正压通气后还是无法立即建立足够的自主呼吸 2.对球囊正压通气无反应的持续心率缓慢 3.大型膈疝 机械通气指针 B. 在NICU 1.经过球囊正压通气后无法建立满意通气的呼吸暂停 2.大量肺出血 相对指针 A. 在产房 机械通气指针 1.胎龄小于28周出生时活力较差可能选择性插管的患儿 2.胎龄小于32周，可能需要选择性插管预防性使用表面活性物质的患儿 B. 在NICU 1.呼吸衰竭加重（根据胎龄不同而不同） a. 胎龄28周：当FiO20.4时，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO250-60mmHg,应考虑首先给予NCPAP 机械通气指针 b.胎龄28-34周：当FiO20.6时，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO250-60mmHg,NCPAP不能有效提高氧合； c. 胎龄35周：当FiO20.8时，PaCO2超过60mmHg,PH7.25,PaO245mmHg时； 2. 需要持续控制CO2压力 a. 持续肺动脉高压 b. 重度窒息后 机械通气的临床目的 纠正低氧血症 纠正高碳酸血症 改善压力-容积关系 有利于肺和气道的愈合 机械通气的基本原则 以最小的平均气道压达到病人所需的通气要求。 分钟通气量（Ve) 分钟通气量＝呼吸频率 x 潮气量（ RR x VT ） PIP-PEEP决定了VT； Ve与PaCO2直接相关。 功能残气量（Functional Residual Capacity, FRC) 是指平静呼气末残留在肺内的气量; PEEP决定了FRC，如果呼气时间不够，呼吸叠加，将导致不自主的呼气末压、自动呼气末正压，增加FRC。 机械通气的基本原则 肺顺应性和气道阻力 顺应性=容积差/压力差，与肺泡疾病相关，正常肺顺应性是3-5ml/cm H2O/kg，RDS患儿降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 气道阻力=压力差/流量差，与气道疾病相关，正常为25-50cm H2O/L/sec，疾病时可升高至100 cm H2O/L/sec 临床评估肺顺应性 用听诊来评估进气，进气通畅表明顺应性好 出生史：病史能够提供顺应性失调的线索 早产儿肺的顺应性差而足月儿的肺顺应性正常 临床评估气道阻力 将听诊器放在胸骨上区，评估空气流量； 气流通过狭窄瓶颈的声音及任何额外的声音都可能提示气道阻力增加； 机械通气的基本原则 时间常数 1. 时间常数=肺顺应性×阻力，指肺泡压力（容积）达到交换63%气道压力（容积）所需的时间（以秒为单位）； 2. 完整的吸气或呼气时间需要3-5个时间常数，时间常数短的患儿需要短的吸气和呼气时间以及高的通气频率以达到好的通气，而时间常数长的患