常见的病例导向的肠内营养个体化实施.ppt

危重病例导向的肠内营养个体化实施 营养不良的定义 ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），造成机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。 Beisel研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加。 ICU患者的营养状态——能量负平衡、负氮平衡 ICU患者处于严重的应激状态，呈现明显的高分解、高 动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氮平 衡加重。如得不到合理及时的营养补充，会出现不同程度 的蛋白质消耗，影响器官结构与功能，最终导致不良预后 对ICU患者的营养支持，并不是单纯提供营养，尤其不 必强调满足热量的需要，只要能使细胞获得所需的营养底 物已进行接近正常的代谢，维持其功能，就可改善患者的 临床结局。 ICU营养支持的目的 1、避免饥饿，尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦 体质的消耗——长期目标； 2、维持组织功能，尤其是肝脏、免疫、中枢功能——短 期目标； 3、有利于ICU治疗后的恢复。 一 般 资 料 性别：男 年龄：37岁 体重：65kg 身高：170cm BMI（体重/身高2） ：22.5 既往史：无特殊 入急诊科时昏迷，GCS 5分，右侧瞳孔散大直径5mm，光反应消失。气管插管，HR 130bpm，BP 150/100mmHg 重度颅脑损伤：硬膜下血肿 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 脑疝 急诊行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术中血压低，予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压 术后入ICU继续抢救 问 题 1 入ICU即刻，对营养支持，您是如何考虑计划的？ A.无需做营养支持的计划 B.计划营养支持，暂不实施 C.立即给予部分EN D.立即给予部分PN E.立即EN+PN 1.营养风险筛查（NRS-2002） 2.营养时机 肠内营养（EN） 重症患者在条件允许（血流动力学稳定，胃肠道有功能）时尽早（入ICU 1～2d内）开始肠内营养 （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006） 颅脑损伤患者发病3d内尽早开始肠内营养。 （神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011） 血流动力学不稳定，肠内营养可暂缓实施，直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。 肠外营养（PN） 以下情况不适宜：血流动力学不稳定，严重内环境紊乱，肝肾功能严重损害，尚未控制的高血糖 （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006） PN的时机有争论，1-2d or 1周 结合基础营养状况，预计肠外营养的时间等。 问 题 1 入ICU即刻，对营养支持，你是如何考虑计划的？ A.无需做营养支持的计划 B.计划营养支持，暂不实施 C.立即给予部分肠内营养 D.立即给予部分肠外营养 问 题 2 拟开始营养支持，你首先选择如何进行？ A.肠内营养，应激期初步目标 20～25 kcal/kg·d B.肠内营养，应激期初步目标 30～35 kcal/kg·d C.肠外营养，应激期初步目标 20～25 kcal/kg·d D.肠内+肠外营养，应激期初步目标 20～25 kcal/kg·d 危重病人营养支持方式？ 外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们提供喘息的机会，但最终是想办法如何使用EN。 肠内营养：最重要的免疫调理与支持 关于肠内营养，一直主张： If the gut works,use it as early as possible. Right ? If the gut works,moderate use it as early as possible. Why ？ 　肠内营养的关键不在“量”，而在“用” 实施肠内营养的目的与时机 1、EN的重要目的不仅在于喂养患者，更在于胃肠道本身及其共生的细菌。 2、肠内营养不单纯追求热卡指标和正氮平衡。 转变观念：早期肠内滋养！ 3、切勿以热卡和容量作为肠内营养的疗效指标，只要胃肠道能用，就尽早适度的用它！ 哪怕是仅仅几十毫升的糖水和米汤！ 4、遵循量力而行，勿使其过劳的原则。 3.营养途径 推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内