常见的直肠癌治疗原则靶区勾画__shen.ppt

髂外淋巴结 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 髂外 髂总分叉 股骨头上缘 动静脉前7mm 动静脉后7mm (连接到闭孔区域) 动静脉外7mm (腰大肌或髂肌) 动静脉内7mm 左髂内动脉总动脉 右髂外动脉 EI 髂内淋巴结 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 髂内 髂总分叉 尾骨肌上缘或坐骨棘 髂外淋巴结后界 上:骶岬翼, 中下:梨状肌或臀下动静脉前缘 上:腰大肌,髂肌或骶髂关节外侧缘 动静脉内7mm 闭孔淋巴结 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 闭孔 骶髂关节下缘(连接髂内区) 闭孔上缘 上中:连接髂外区,下:耻骨后缘 上中:连接髂内,下:闭孔内肌后缘 闭孔内肌,髂肌,腰大肌或髂骨 膀胱,子宫或小肠 闭孔上缘 骶前淋巴结 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 骶前 髂总分叉 S2下缘或梨状肌上缘 骶前10mm L5－骶骨 梨状肌（连接髂外或髂内区） 直肠系膜区 直肠筋膜(脏层筋膜)包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜(Mesorectum) 盆腔淋巴结勾画 CI,common iliac; PS,presacral; EI,external iliac; II,internal iliac; Ob,obturator; EIm,medial external iliac; EIa,anterior external iliac; EIl,lateral external iliac; Pm,parametrial. 盆腔淋巴结勾画 CI,common iliac; PS,presacral; EI,external iliac; II,internal iliac; Ob,obturator; EIm,medial external iliac; EIa,anterior external iliac; EIl,lateral external iliac; Pm,parametrial. 直肠癌局部浸润特点 沿肠管纵轴上下浸润超过大体肿瘤边界2.5cm2.5% 直肠癌淋巴引流特点 上1/3：上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3：向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3：经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 主要髂内淋巴引流区回流 下段直肠癌则闭孔淋巴结转移率升高至38.5%，髂外+髂总+降主动脉分叉淋巴结转移合计占7.7% 盆腔复发区域 骶前区 直肠系膜两侧，盆腔侧壁 直肠系膜前侧器官结构 坐骨直肠窝，会阴，肛门扩约肌及周围 Roels, et al. IJROBP. 2006 盆腔淋巴结复发区域 Roels, et al. IJROBP. 2006 直肠癌靶区勾画 术 前 术 后 GTV 影像可见大体肿瘤范围，包括原发灶和盆腔淋巴结 — CTV GTV及直肠系膜区 瘤床，吻合口 骶前 骶前 骶3上缘以上髂外血管淋巴结区 骶3上缘以上髂外血管淋巴结区 髂内血管淋巴结区 髂内血管淋巴结区 闭孔淋巴结区 闭孔淋巴结区 骶3上缘以下髂外血管淋巴结区(T4侵犯前列腺/阴道下段) — — 手术疤痕(mile′s术后) 上中段 不包括坐骨直肠窝 不包括坐骨直肠窝 下段①累及肛提肌/内、外括约肌；②累及齿状线水平及以下(直肠下界) ①包括坐骨直肠窝 ②预防腹股沟淋巴结 ①包括坐骨直肠窝 ②预防腹股沟淋巴结 上界 L5下缘(即髂总淋巴结上界) L5下缘(即髂总淋巴结上界) 下界 肿瘤下缘下3cm 吻合口下2~3cm 坐骨直肠窝(Ischiorectal fossa, IF) 直肠癌靶区勾画 女,63岁,直肠癌,cT4N+M0,Ⅲ期 直肠癌靶区勾画 女,63岁,直肠癌,cT4N+M0,Ⅲ期 直肠癌靶区勾画 女,63岁,直肠癌,cT4N+M0,Ⅲ期 直肠癌靶区勾画 女,63岁,直肠癌,cT4N+M0,Ⅲ期 直肠癌靶区勾画 女,63岁,直肠癌,cT4N+M0,Ⅲ期 RTOG危及器官勾画——股骨头 孖(mā) 减少小肠受照射剂量 充盈膀胱和有孔腹盆架可以使小肠照射剂量减少 * * * * 直肠癌治疗原则及靶区勾画 沈国平 2015-04-24 直肠癌综合治疗原则 综合治疗原则 T1-2N0M0（Duke A期）可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗 T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）可施行以手术为主的综合治疗（包括术前同步放化疗和/或术后同步放化疗） 任何T任何NM1（Duke D期）可行化疗、放疗为主的综合治疗 放射治疗原则 术前放疗： T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）建议行术前同步放化疗 术后放疗：适用于T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）或术后切缘有肿瘤残留者 根治性放疗：Duke A、B、C期患者拒