常见的神经内科 昏迷的病因与鉴别.ppt

自动睁眼 4分 言语呼唤后睁眼 3分 痛刺激后睁眼 2分 对疼痛刺激无睁 眼 1分 Ⅰ睁眼动作 Ⅱ言语反应 Ⅲ运动反应 Glasgow昏迷评分表 有定向力 5分 对话混乱 4分 不适当的用语 3分 不能理解语言 2分 无言语反应 1分 能按吩咐做肢体活动 6分 肢体对疼痛有局限反 应 5分 不肢体有屈曲逃避反 应 4分 肢体异常屈曲 3分 肢体直伸 2分 肢体无反应 1分 （一）眼征－－瞳孔 颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔 一侧散大 脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征） 一侧缩小 濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等 双侧散大 脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒 双侧缩小 可能疾患 瞳孔改变 （一）眼征－－瞳孔 损伤部位 瞳孔变化 双侧间脑损害（代谢性昏迷） 缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔 单侧丘脑损害 同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗 中脑顶盖或顶盖前区损害 瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤 中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失 脑桥损害（交感神经下行通路受累） 针尖样瞳孔，对光反射存在 脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害 一侧Horner征 动眼神经损害 单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失 （二）眼征－－眼姿和眼动 眼姿/眼动 特点 可能损害 短周期交替性凝视 （乒乓凝视） 眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期2.5－8秒 脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水 反复分离性偏斜 双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置 代谢性脑病，如肝性脑病 单侧眼球震颤性抖跳 水平、垂直或旋转 脑桥中、下部病变 双侧眼球浮动 双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位 脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、CJD、中毒代谢性脑病 单侧眼球浮动 一侧浮动，对侧眼内旋或无运动 一侧动眼神经麻痹 （二）眼征－－眼姿和眼动 眼姿/眼动 特点 可能损害 垂直性眼肌阵挛 钟摆式、孤立性眼球垂直运动 脑桥卒中 同向凝视 双眼同向偏斜 额中回后部或脑桥旁中线网状结构 非同向偏斜 单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常 脑桥上部内侧纵束损害 双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚 丘脑出血 双眼持续性向上凝视 缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒 额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动 （三）眼征－－眼底改变 糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化 视网膜渗出或出血 蛛网膜下腔出血 视网膜前边界整齐的大片状出血 原发或继发视神经萎缩 视乳头苍白 球后视神经炎 视力正常，眼底正常 视神经乳头炎 眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍 外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高 眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍 （三）眼征－－脑干反射 皮质－皮质下 间脑 间脑－中脑 中脑 脑桥上部 脑桥下部 延髓 睫脊反射 ＋ － － － － － － 额眼轮匝肌反射 ＋ ＋ － － － － － 垂直性前庭眼反射 ＋ ＋ － － － － － 瞳孔对光反射 ＋ ＋ ＋ － － － － 角结膜反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 下颌反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 水平性前庭 眼反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － 眼心反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － 掌颏反射 ＋ － － － － － － 角膜下颌反射 － － ＋ ＋ － － － 脑膜刺激征 蛛血 脑膜炎 感觉 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。 刺激无反应——偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存在 肢体运动 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒 肢体运动 去脑强直（dece