常见的普外科术后疼痛管理20140421.ppt

普外科术后疼痛管理 目录 为什么术后会发生严重疼痛？ 如何治疗术后疼痛？ 指南对术后疼痛管理的推荐是什么？ 外科手术对人体产生双重损害 局部组织创伤 直接神经创伤 脊髓敏化 介质释放 (P物质、缓激肽、前列腺素、组胺、5-羟色胺) 伤害性感受 应激反应 急性疼痛 慢性疼痛 杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P480. 术后疼痛的祸首——外周和中枢敏化 J Bone Joint Surg Am. 2007 Jun;89(6):1343-58. 痛觉敏化：由于外周组织损伤或炎症，导致对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。 手术创伤使外周敏化 组织损伤 炎症 交感神经末梢 炎症介质 钾、血清素、缓激肽、P物质、组胺、细胞因子 转导敏感性 杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P481. 外周敏化包括痛反应阈值下降和对阈上反应增强两个方面，表现为： 静息时疼痛或自发性疼痛 对阈上刺激发生过强反应 非伤害性刺激也能引起疼痛 手术创伤使中枢敏化 杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P482-3. 伤害性感受传人 背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高 调节反应性 痛觉过敏 异常疼痛 低阈机械受体 （Aβ纤维） 中枢敏化表现为： 兴奋性感受野扩大 对阈上刺激反应增强，持续时间延长 神经元兴奋阈值降低，致使正常的非伤害性刺激也能激活传递伤害性刺激的神经元 术后疼痛对机体产生诸多不良影响 长期不利影响 短期不利影响 增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变 中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3):190-6. 术后镇痛已经势在必行 目录 为什么术后会发生严重疼痛？ 如何治疗术后疼痛？ 指南对术后疼痛管理的推荐是什么？ 术后疼痛管理目标 缓解疼痛 不良反应 缓解疼痛 持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛 清醒镇痛 制止运动痛 关注不良反应 充分保证病人安全 不良反应少 病人满意度高 徐建国. 临床麻醉学杂志. 2011;27(3):299-301. Gilron I, et al. CMAJ. 2006;175(3):265-75. 围手术期疼痛管理流程 术前疼痛评估 制定围手术期镇痛方案 术前准备（镇痛、患教） 术中麻醉方法 术后镇痛(及早镇痛、多模式镇痛、按时镇痛、个体化镇痛) 评估、调整方案、再评估 中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81. 多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势 多种镇痛方式组合，多种药物联合使用 增强镇痛效果 减少不良反应尤其是阿片药物的不良反应 降低临床事件风险 卫生部医政司《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》 术后镇痛常用给药途径 1 2 3 4 5 口服 肌内注射 静脉注射 单次静脉注射 持续静脉注射（包括PCA） 椎管内注药 蛛网膜下腔给药 硬膜外给药 关节腔注药 杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P495-9. 术后镇痛常用药物 阿片类药物 NSAIDs(除对乙酰氨基酚) 镇痛+敏化 镇痛+抗敏化 对乙酰氨基酚 镇痛+抗炎+抗敏化 孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-29 阿片类药物作用特点 作用机制 临床优势 主要限制 与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1 有效抑制重度疼痛1 不会增加出血风险1 无封顶效应2 阿片类相关不良反应严重2,3 容易形成耐受性及成瘾性3 无抗炎作用 不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源 对运动性疼痛效果差 疗效维持时间短 1. Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 阿片类药物无抗炎作用 临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。 由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用 Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127. 阿片类药物诱导痛觉过敏 Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96. 长期使用阿片